胆囊结石-诊治.doc

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1、一、初步诊断:1、胆囊结石伴胆囊炎患者有典型的右上腹部阵发性绞痛症状，查体发现Murphy’s征阳性。肝区叩击痛（+）。腹部超声见胆囊99×25mm，胆囊颈部多个强回声光团胆囊结石，后方伴声影，符合胆囊结石的症状体征及B超检查结果，可明确诊断该病。2、高血压3级极高危：患者有高血压病史20余年，最高血压为180/130mmHg，高血压病3级明确，自服非那地平（波依定）等，血压控制在140-150/95-100mmHg。目前尚缺乏高血压病相关危险因素和靶器官损害证据，考虑为极高危。二、鉴别诊断（1）消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，

2、腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，且临床表现与该病不符，可进一步行腹部立位平片检查以排除该诊断。（2）急性胰腺炎：表现突然发作的持续性上腹部疼痛，腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性；血清淀粉酶升高幅度显著；B超显示胰腺肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象；该患者查体发现Murphy’s征阳性及肝区叩击痛（+），B超未见胰腺异常，基本可排除急性胰腺炎可能，可进一步查腹部CT排除该诊断。（3）急性肠梗阻：常有阵发性腹痛，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有

3、高调金属音或气过水声，可见肠型及蠕动波。腹部X线可见肠腔积气积液。该患者临床表现与该诊断不符，可进一步查腹部平片排除该诊断。（4）心肌梗死：有冠心病史，突然发作，有时可表现为上腹痛，心电图显示心肌梗死像，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。该患者有高血压病史。需做第2页心电图，查血清心肌酶及血尿淀粉酶，以排除该诊断。（5）急性病毒性肝炎：急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌紧张，发热，白细胞计数增高及黄疸，但肝炎患者常有食欲不振，疲乏无力，低热等前驱症状且体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常。该患者无肝炎

4、的前驱症状，查体肝区无触痛，肝区叩击痛（+）。可基本排除该诊断。（6）右肾结石：发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿或显微镜下血尿，X线腹部平片可显示阳性结石，B超可见肾结石或伴肾盂扩张。患者无肾区叩击痛，无血尿，B超未见结石。可基本排除该诊断。（7）右侧大叶性肺炎和胸膜炎：患者也可有右上腹痛，出现压痛和肌紧张而与急性胆囊炎相混，但该病早期多有高热，咳嗽，胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音，根据患者症状、体征，可排除该诊断。（8）高位急性阑尾炎：为转移性腹痛，腹壁压痛，腹肌强直均可局

5、限于右上腹，易误诊为急性胆囊炎，患者无转移性腹痛病史，且查体无压痛反跳痛，B超无阑尾炎征象，可排除该诊断。三、诊疗方案:1、肝胆外科常规护理，二级护理：禁食，陪伴，监护生命体征。2、完善入院相关检查及术前准备：血常规，心电图，胸片，腹部立位平片，腹部CT，凝血及免疫，肝肾功，尿便常规，血交叉及备血3、治疗：（1）抗炎补液治疗：头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑抗炎、静脉营养补液支持治疗。（2）手术治疗：首选腹腔镜胆囊切除术治疗。第2页