病重(病危)通知书A5.doc

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1、罗定市龙湾镇卫生院病重（病危）通知书患者姓名___________性别___________年龄________床号_______________住院号_________日期_________　　　患者现在我院________________科治疗，目前病情诊断为____________________________________________________,虽经积极抢救但目前病情_________________趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（病危）通知书。尽管如此，我们仍会努力采

2、取有效措施积极救治。同时向你告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作需要，使用和采取应急救治所需要的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如你还有其他要求请在接到“病重（病危）通知书”后立即告知我科。患者亲属（监护人）签名：________________亲属（监护人）与患者关系：______________医师签名：　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时　　分(本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份)