南京社保报销条件及报销流程.doc

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1、南京社保报销条件及报销流程　　但很多人奇怪，为什么去医院还是感觉“看病贵”呢？医保究竟能报销多少钱？针对市民关心的问题，南京市人社局通过微信详细盘点了职工医保住院待遇。同样的住院费，二级医院住院比三级医院个人负担轻不少。　　住院最高报销18万元/年　　据了解，南京职工医保参保人员凭社保卡可直接到医院住院处登记，不需要像门诊统筹一样办理转诊。基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元/年。个人需要支付的部分有4类费用。　　“首先是起付标准以下部分。起付标准根据医疗机构等级不同而不同。三级医院起付标准是1000元，二级和一级分别是500元和300元。”南京市社保中心相关人员说，个

2、人还需要支付的部分是：基本医疗保险范围外的个人自理部分；乙类药品、诊疗项目、服务设施等个人应按比例负担的自付部分；总医疗费用扣除上述三项内容后需个人按比例分担的部分。这个个人分担比例，和医疗机构等级和是否在职和退休有关，比例也不同，最低2%，最高是10%。　　三级医院个人多掏1000多元　　“同样情况下，在二级医院住院比三级医院住院，个人负担会轻很多。”南京市社保中心工作人员说。住院医保个人需要支付的费用究竟是怎么算出来的呢？　　举例来说，某退休参保人员今年首次住南京市鼓楼医院（三级），住院总费用16000元，其中住院费用个人自理部分的金额合计为950元。那么该参保人员按医

3、保政策个人负担是2933.5元。这笔费用是这么计算出来的，首先是个人要支付在三级医院首次住院的起付标准1000元；其次是个人支付自理部分的950元；还有就是扣除1950后个人需按比例分担的医疗费用，退休员工在三级医院住院个人比例是7%，也就是（16000—1000—950）×7%=983.5元。所以，三类费用合计个人这次住院要掏2933.5元。　　如果在二级医院住院呢？同样的住院总费用16000元，个人自理同样是950元。但是，按照医保政策，二级医院起付标准是500元，同时退休职工个人分担医疗费用的比例是3%，所以该退休人员这次住院花费个人只需负担500元起付标准和950元

4、个人自理费用之外，再负担（16000—500—950）×3%=436.5元，总计是1886.5元，比在三级医院少花1047元。　　因此，医保患者患病时，不要一味盯着大医院，对症住院可有效减轻医保患者个人负担。　　大病保险不设最高支付限额　　住院费实在太高，超过职工医保统筹基金最高支付限额怎么办？记者了解到，如职工医保参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生了超过18万/年以上的医疗费用，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付，实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。　　目前大病保险起付标准为2万元。2万元以上（不含2万元）至4万元（含4

5、万元）部分，支付60%；4万元以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。　　如参保人员所在单位建立了补充医疗保险（二次报销）或者参加了商业保险的，请妥善保存住院费单据和发票、明细清单在单位或商业保险公司二次报销。　　算一算医保住院要掏多少钱　　以某退休参保人员今年首次住院为例　　住院总费用：16000元　　个人自理：950元起付标准：1000元　　个人支付自理部分：950元　　个人按比例分担部分：（16000-1000-950）×7%=983.5元三类费用合计：2933.5元　　住院

6、总费用：16000元　　个人自理：950元起付标准：500元　　个人支付自理部分：950元　　个人按比例分担部分：（16000-500-950）×3%=436.5元三类费用合计：1886.5元　　比在三级医院少花1047元　　从今年1月1日起，南京全市职工医保参保范围、缴纳基数、缴费比例、缴费办法等实行统一的政策和标准。下面是小编收集的一些资料，让我们一起来看看吧。　　从市政府日前发布的《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》中获悉，此次统筹实施包含玄武区、秦淮区、建邺区、鼓楼区、栖霞区、雨花台区、原大厂区、原浦口区(简称“市本级”)，以及江宁区、原江浦县、原六合县、

7、溧水区、高淳区(简称“五区”)。其中，溧水和高淳两区缴费基数从今年7月1日起按南京市统一政策执行。　　南京市全市职工医保基金实行市级财政专户管理。“五区”征收的基金收入全额缴入南京市社保基金财政专户。南京市统一编制基金预、决算，下达“五区”年度收支计划。南京市社会保险管理中心根据市级预算，对“五区”经办机构申报的月度资金使用计划进行审核汇总后，统一向南京市财政部门申报拨款。同时，我市将建立市、区两级政府对基金的风险共担机制。在一个预算年度内，“五区”完成年度收支计划的，基金收支缺口由市医保基金补足;未完成年度收支计