病人拒绝转院谈话记录模板(改)上传.doc

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1、资阳市雁江区碑记镇卫生院危重病人拒绝转上级医院协议书年月日姓名性别年龄：病历号入院日期：年月日谈话时间：年月日初步诊断：诊断依据：患者临床表现，相关辅助检查。目前病情及治疗情况谈话内容：1.根据《医师法》您对您或患者所患疾病的诊断及治疗有知情权。依据据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，年龄就较大，心、肺等功能均较差，随时有进一步加重可能或导致其他如多器官功能衰竭、猝死等危及生命。。因我院系乡镇卫生院，诊疗条件有限，无法做进一步检查及及危重时相关抢救等治疗，只能予对症治疗，特向家属交待病情，建议患者转上级医院治疗，家属已了解住院期间可能出现的意

2、外情况及并发症，并要求拒绝转院，同意暂在我院治疗，如患者病情恶化，意外，转上级医院治疗及其他处理等，期间所出现的一切后果由患者本人及家属承担与医院无关。今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。特签字为证。患者或家属意见：1.您对谈话是否理解：2.是否同意上述内容：患者或家属签字：家属和患者关系：住院医师：主管护士：业务院长签字：谈话日期：年月日