经腹经肛门内括约肌直肠癌根治术报道.doc

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1、超低位微创保肛的理想术式——腹腔镜下经腹肛门括约肌间直肠癌根治术我院胃肠外科1区何庆良主任医师成功完成腹腔镜下经腹肛门括约肌间直肠癌根治手术。患者为年轻女性，术前在外院行痔手术术时意外发现直肠肿物，切检后病理报告为直肠小细胞神经内分泌癌。但切缘情况不清，可能残留癌细胞在手术区，而且肿瘤侵犯深度也不清，因患者肿瘤距离肛门4cm，按照传统要求行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）才能达到根治的要求，需切除肛门，行乙状结肠造瘘，严重降低患者的生活质量。而传统的保肛手术因患者肿瘤小、位置低，可能造成下切缘肿瘤残留或损伤肛门括约肌，导致肿瘤复发转移或影

2、响术后排便功能。因患者较为年轻，且肿瘤病理类型为神经内分泌肿瘤，恶性程度相对较低，故何主任决定行腹腔镜下经腹肛门括约肌间直肠癌根治术。该术式主要由腹腔镜在腹腔内分离乙状结肠直肠直到直肠下段肛门内外括约肌间，闭合切断直肠，将下段直肠、肛管及肿瘤经肛门内括约肌拖出体外，在肉眼直视下在肿瘤下缘2cm处切断直肠，确保肿瘤的完整切除及肛门功能最大程度的保留。手术时间不到三小时，术中患者出血极少，术后1天即可下床活动，恢复顺利，肛门排便功能良好，达到了完整切除肿瘤、微创及保留肛门提高患者生活质量的目的。低于5cm的直肠癌目前仍然是直肠癌保肛术的难题，既往

3、低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘5cm以下者视为保肛的禁区，近年来，不断有各种术式向其提出了挑战。目前的国内外相关报道显示肛门括约肌间直肠癌根治术（ISR）的临床效果较为令人满意，术后下切缘阳性率低，术后复发率较Miles手术无明显变化，且只要术中保护好肛管括约肌环即可保持肛门排控便的基本功能，术后患者恢复快，不增加总体治疗费用，是超低位微创保肛的理想术式。本例患者肿瘤位置低，如果使用常规保肛手术，通常腹腔镜下直肠癌根治术对于肿瘤远端的处理是用腔内切割闭合器处理，在实践中我们体会到越低位的肿瘤难处理:一方面对于一些骨盆较狭窄(尤其是男性)或肿瘤较大的

4、患者由于盆底没有足够的空间放置闭合器根本无法处理肠管,即使改为开腹也很难处理;另一方面,勉强置入器械后也需使用更多的钉仓来切断肠管,而且还很难控制远端切除的距离,甚至有可能造成直肠破裂影响手术继续进行。该患者肿瘤已经大部分切除，在盆腔中肠管外侧无法明确具体位置，使用肛门内手指、肠镜引导都不如直视下精确，一旦发现切缘不足，再补充切除则困难重重，而且可能就无法保肛，应用ISR手术，能够将直肠病变从肛门翻出体外，在直视下选择切除线，即达到完整切除，又能够最大限度保留肛门功能，加上腹腔镜技术，使得患者创伤最小化，功能保留最大化。经腹肛门括约肌间直肠癌

5、根治术是现代结直肠外科理论和技术不断进步的情况下发展起来的一项极限保肛技术，可以看作是TME直肠游离技术，深部闭合技术，结肛吻合技巧，肛管解剖剥离技巧，外翻拖出切除技巧等发展的混合体或终端技术平台。近年来，越来越多的专科医生提供了ISR可接受的肿瘤学和功能性的长期临床结果，有望成为选择性末段直肠癌首选的手术方式。（胃肠外科1区王家兴、潘敦）体外暴露肿瘤，明确切除线，切除病灶。腹部切口图