学生家庭与学习情况问卷调查.doc

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1、学生问卷调查学校_________年级_______班级_______一．信息表姓名出生年月日工作单位/学校职业我父母家庭住址（详细到小区名称）：______________________________________________________二．调查表1.你所知道的自己家庭平均月收入是？A.1000以下B.1000~3500C/3500~6000D.6000~10000E.10000以上2.你是否为独生子女？如果不是，你的兄弟姐妹情况是？A.是B.不是情况___________________________（例如：大姐，我，弟弟

2、）3.你大概认识几个非独生子女的同龄人（同学、邻居、表亲等，不包括双胞胎）？A.小于3位B.3~10位C.10位以上4.请问你每月从父母处得到的零花钱金额为？A.0~100元B.100~300元C.300~500元D.500以上5.请问你父母的收入情况大概为A.以父为主B.以母为主C.父母差不多6.自打你记事起你的旅游情况如何？A.从不B.1~3次C.3~5次D.5次以上7.去博物馆、科技馆的次数？A.从不B.1~3次C.3~5次D.5次以上8.上辅导班、兴趣班的次数（每个班算一次，同一科目不同班分开算）？A.从不B.1~3次C.3~5次D.

3、5次以上9你家中的藏书数目（不包括课本，杂志）：A.10本以下B.10~50本C.50~100本D.100本以上10.你的父亲偏爱的文体活动为？（可多选，在所选活动前的口中打钩）口体育运动口读书看报口电视电影口益智棋牌（包括麻将）口花草园艺11.你的母亲偏爱的文体活动为？（可多选，在所选活动前的口中打钩）口体育运动口读书看报口电视电影口益智棋牌（包括麻将）口花草园艺遇到学习困难时，你乐于告诉？A.好朋友B.父母C.老师D.自我调解13.在家通常与谁住一起？（选择生活上与你最亲近的，照顾你生活最多的亲属后的方框内打钩）A.父母（包括继父母与养父

4、母）□B.祖父母、外祖父母□C.其他亲戚□14.关于你的母亲A.她的工作职位是（如：教师、医生、全职太太）____________________B.请用一句话描述她在上面所说的工作中所做的事情（如：教高中学生；给病人看病、做家务）___________________________________________________________C.你母亲获得的最高学历证书或者职业培训证书情况是(勾选符合的一项)普通高中□研究生□职业高中/中专/技校□本科□初中□专科□小学□其它职业培训□没有读完小学□15.关于你的父亲A.他的工作职位是（

5、如：教师、医生、矿工）______________________B.请用一句话描述他在上面所说的工作中所做的事情（如：教高中学生；给病人看病、下井采煤）_________________________________________________________________C.你父亲获得的最高学历证书或者职业培训证书情况是(勾选符合的一项)普通高中□研究生□职业高中/中专/技校□本科□初中□专科□小学□其它职业培训□没有读完小学□16.对于下列材料，你因为自己想要看而看的频率是多少？（请在每一行只选一个括号打钩）从不或几乎从不每年几

6、次每天几次每月一次每月几次每周几次a)杂志□□□□□□b)漫画书□□□□□□c)小说□□□□□□d)纪实类（传记、历史、访谈等）□□□□□□e)报纸□□□□□□17.你每周课外趣味性阅读的时间为A.1小时以下□B.1-5小时□C.6-10小时□D.每天两小时以上□18.目前，你参加了哪些课外的文化补习班或提高班？（请每一项你所符合的选项后打勾）A.语文提高班□B.数学提高班□C.物理、化学提高班□D.政治、历史提高班□E.英语□F.目前都没有□