饮用水情况调查问卷.docx

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1、1.您的性别男女2.您的年龄20岁以下21-3031-4041-5051-60及以上3.您在当地居住时间：4.您的学历初中高中专科本科其它5.您的职业学生工人农民个体经营其它6.您家饮水主要来源于： 地下水    河水      水库  其他 7.您家饮用水的主要取水方式：  压水井   挑水吃  自来水 其他8.您家所在地区的供水方式是 自家为主的分散供水   集中供水  其他9.您觉得取水方便程度是非常方便 比较方便  不方便 很不方便10.您家饮用水的口感没有味道 有苦咸味 虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜11.您觉得自己的饮用水是否安全？ 很安全 比较

2、安全   不放心   极不安全不清楚12.您认为饮用水和身体健康之间的关系 关系很密切        有些关系       没什么关系     不清楚 13.您因为饮用水的问题生过病吗？ 从来没有  偶尔     经常生病 不清楚 14.您认为饮用水的污染源主要是？ 工业及生活废水的排放  农业化肥农药的释放  牲畜粪便     以上都有 其它15.自来水中一般含有哪些有害物质？（   ） 余氯  异味  铅、汞、铬等重金属  砷化物 细菌16.您认为水烧开了喝就是安全的吗？（    ） 安全  不安全  存有三氯甲烷和重金属  无所谓 17.您了解饮用水中

3、的重金属（汞、铬、镉、铅、砷等）对人体的危害吗？致癌  慢性中毒 致突变  致畸性  没有危害不清楚18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗？ 知道很多      知道一些        知道一点点      完全不知道19.当对饮用水的安全不放心时，你会？ 向当地政府反映     向相关的媒体反映    另寻安全的水源凑合着用20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施？ 做了很多实事          做了一些事      什么也没做     不清楚