靖江市第四人民医院医疗质量管理和持续改进方案

《靖江市第四人民医院医疗质量管理和持续改进方案》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、靖江市第四人民医院医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全、便利的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。二、组织领导医院医疗质量管理领导小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感办、门诊部、药剂科等职

2、能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理领导小组提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责

3、制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度、危急值报告制度及医疗不良反应事件报告制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入物等医疗行为，优先使用基本药物和适宜技术。4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和

4、措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。6、完善医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。7、加强应急管理，定期开展应急演练。8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批

5、制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分（方式、意外及处理预案）；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、建立健全对患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患

6、者识别；3、建立健全术前医患沟通制度；术前患者确认制度；4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；5、建立健全急诊与病区，急诊与手术室的交接管理流程和规范，建立识别和交接记录；6、建立健全手术（麻醉）与病区的交接管理流程和规范，建立识别和交接记录；7、建立健全产房与病区之间的交接管理流程和规范，建立识别和交接记录；（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、建立健全手术前确认制度与工作流程；2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊

7、用药等），手术室护士与病区护士做好交接；3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。（五）着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真

8、做好医疗技术临床应用管理