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远程会诊申请单.doc

远程会诊申请单.doc

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1、云南省远程可视医学诊疗中心昌宁县人民医院远程诊疗中心会诊申请单会诊编号：预约申请日期：年月日患者姓名：床号：性别：年龄：职业：住院/门诊号：单位：住址：电话：预约申请科室：科室主任：主管医师：点名专家是点名专家姓名：所属医院及科室：否由远程诊疗中心推荐病史、临床症状及体征：已做实验室检查及影像学检查：初步诊断：申请会诊目的及要求：计价：医师：病人/家属：中心工作人员：

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