核电厂安全文化建设(4)-3.pdf

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1、安全管理十戒律中国广东核电集团危急时刻也决不放松规则要求切不可“明知不是伴，事急且相随”。Page101安全管理十戒律中国广东核电集团确保有效的纵深防御最好的杂技演员也需要保险绳。Page1021安全管理十戒律中国广东核电集团眼见为实重大活动要有验证?Page103安全管理十戒律中国广东核电集团技术路线要经得起推敲“不吃第一个螃蟹”？！Page1042安全管理十戒律中国广东核电集团一有疑问，立即停工我们常说没有时间想，其实是有时间的时候没有想。Page105安全管理十戒律中国广东核电集团理解所发生的变化无后果不等于不重要，细节决不是小事。Page1063安全

2、管理十戒律中国广东核电集团问题不过夜当问题变得众所周知的时候，就没有人再想去处理它了。Page107安全管理十戒律中国广东核电集团找到并解决问题背后的原因捂盖子，打棍子，总有一天出乱子。Page1084安全管理十戒律中国广东核电集团尽可能简单真理是朴素的，符合事理的管理也是简单的。Page109细节决定成败，管理主宰一切中国广东核电集团哥伦比亚航天飞机事故的教训2003年2月1日…Page1105哥伦比亚号航天飞机事故中国广东核电集团Page111哥伦比亚航天飞机事故的教训中国广东核电集团七条鲜活的生命就此结束了。Page1126挑战者号航天飞机事故中国广东

3、核电集团Page113挑战者号航天飞机事故中国广东核电集团Page1147挑战者号航天飞机事故中国广东核电集团Page115挑战者号事故后的发现中国广东核电集团Ø缺乏独立的宏观把握和独立的预见Lackedindependentoversight–independentperspectiveØ长期存在的技术问题（O型环失效）迟迟不得解决，对过去的成功过于自信。Unresolvedlongstandingproblems(O-ringfailures)Over-confidenceintheirpastsuccessØ在引起关注方面的交流太差Poorcommun

4、icationstoraiseconcernsØ时间压力TimepressuresPage1168哥伦比亚航天飞机事故的教训中国广东核电集团“WeareconvincedthatthemanagementpracticesoverseeingtheSpaceShuttleProgramwereasmuchacauseoftheaccidentasthefoamthatstrucktheleftwing.”我们认定，从哥伦比亚号计划中所看到的管理实践在事故中所起的作用，与泡沫块击打航天飞机右翼，性质同样严重。Page117细节决定成败，管理主宰一切中国广东核电

5、集团美滨核电厂给水管道破裂事故：一个20年前在美国发生过的悲剧故事的重演。Page1189历史上日本核工厂内发生过的核事故中国广东核电集团•1991，美滨核电站2号机组蒸汽发生器传热管断裂事故（SGTR），INES2级；•1995，文殊快堆钠泄漏事故，INES1级；•1997，沥青固化厂的火灾与爆炸事故；•1999，JCO燃料精炼厂临界事故，死亡二人；•2002，东京电力公司（TEPCO）沸水堆螺栓的裂纹扩展；•2004，美滨核电站二回路给水管破裂，伤11人，死亡5人。Page1191999，JCO燃料精炼厂临界事故中国广东核电集团Page120101999

6、，JCO燃料精炼厂临界事故中国广东核电集团Page1211999，JCO燃料精炼厂临界事故中国广东核电集团Page122111999，JCO燃料精炼厂临界事故中国广东核电集团Page1231999，JCO燃料精炼厂临界事故中国广东核电集团Page12412JCO事故的教训中国广东核电集团•不能因为没有后果就轻易地修改规则。•侥幸成功而未经严格论证的做法，不能作为良好实践，走捷径不能被合法化。•走捷径合法化、估计没有多大危险就“闯红灯”，都是领导人错误思维方式的反应。•问题在管理。Page125日本有关方面总结的“教训”中国广东核电集团“必须保持技术实力，人员

7、教育培训最重要。”Page12613日本人心目中的公关怪圈中国广东核电集团Page127出了事千万不要让公众知道！！！中国广东核电集团不要出事Page12814出了事千万不要让公众知道！！！中国广东核电集团不要出事？？Page129错在一闪念，根在坏习惯中国广东核电集团•519事件Page13015错在一闪念，根在坏习惯中国广东核电集团Page131错在一闪念，根在坏习惯中国广东核电集团710事件Page13216326事件时程纪录中国广东核电集团Page133326事件中国广东核电集团调查发现的问题•1.当值主操技能存在不足；–1)主操对提棒引入正反应性的

8、风险意识不足–2)主操对反应堆保护定值的设定情况缺乏