临床科研设计—质控.pdf

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1、研究生课程《临床科研设计》之临床科研的质量控制临床科研的质量控制张焜和南昌大学第一附属医院江西省消化疾病研究重点实验室临床科研质量控制临床科研质量控制临床科研中许多条件难以控制而影响科研质量，科研质量控制成为临床科研设计的重要内容之一，主要的影响因素有：–机遇（chance）：机会可能不等–偏倚（bias）：结果偏向一侧–真实性（validity)：样本代表不了总体–依从性（compliance）：病人不配合机遇（机遇（chancechance））•机遇引起随机误差，使结果的精确度、可重复性下降，引起假阳性或假

2、阴性错误•通过统计学计算p值来估计机遇对结果的影响•固有的，只有通过增加样本来减小其影响•正确估计样本大小–过大：浪费–过小：假阴性–确定参数按公式计算•正确选择统计方法偏倚（偏倚（biasbias））•研究结果系统性偏离真值，偏倚引起系统误差•偏向正方向，即正偏倚，导致夸大效应•偏向负方向，即负偏倚，导致缩小效应•偏向越过零，即颠倒偏倚，导致结论相反•临床研究特别容易产生偏倚，要学会识别•在设计阶段、实施阶段严格控制偏倚产生随机误差与系统误差的比较随机误差与系统误差的比较动脉内插管测得血压计测得的的舒张压真值

3、舒张压读数平均90mmHg●(86~94mmHg)●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●系统误差随机误差80mmHg90mmHg真实性（真实性（validityvalidity））•研究结论的正确程度•内部真实性（internalvalidity）：结论正确反映研究人群及其靶人群的程度•外部真实性（externalvalidity）：结论正确反应其他人群的程度•有内部真实性的研究结论不一定有外部真实性•常犯错误：将具有内部真实性的结论任意推广到其他人群（为什么药品验证有Ⅰ~Ⅳ期）依从性依从性(complia

4、nce)(compliance)•患者对研究试验措施的接受和执行程度–完全依从–部分依从–不稳定依从–完全不依从–过度依从–依从过足依从性的重要性依从性的重要性•依从性是决定研究质量的重要因素之一–总的依从性差将影响研究结果的可靠性–组间的依从性不同将造成偏倚–一般要求总结分析时90%以上的研究对象依从–高于20%的研究对象不依从，结果严重受影响•设计时应分析依从性问题，如何提高病人的依从性不依从的表现形式不依从的表现形式•病人拒绝参加试验•部分地接受试验措施，如断续服药•试验中途退出•试验中自行换组•试验中自

5、行增加其他措施，如加服其他药•过量服药改善依从性的前提改善依从性的前提•诊断正确：疗效的基础•措施有效：研究的基础•无严重不良反应：安全第一•病人自愿参加原则：强扭的瓜不甜受试者的利益高于一切！改善依从性的对策改善依从性的对策•加强疾病知识和健康意识的教育•改善医疗的各个环节–向病人交代清楚整个试验程序，可采用书面形式–措施力求简便–及时了解和处理不良反应–降低服药遗忘率•建立良好的医患关系•争取社会和家庭的支持•签订合约偏倚的形成偏倚的形成样本抽样样本分组选择性偏倚总体（目标人群）测量性偏倚测量混杂性偏倚分析

6、外推结论偏倚的种类偏倚的种类•选择性偏倚(selectionbias)：由选择研究对象及其分组方法不对造成的系统误差–如两组病情轻重不一（严格随机分组解决）•测量性偏倚(measurementbias)：由两组的测量和观察标准不一致造成的系统误差–如主观希望新药效果优于老药（严格盲法解决）•混杂性偏倚(confoundingbias)：非研究因素混杂于研究因素中而引起的系统误差–如饮酒与冠心的关系，混杂吸烟因素（分层分析解决）常见的选择性偏倚常见的选择性偏倚入院率偏倚（Berksonbias）：•以医院的病人为

7、研究对象，因两组的入院率不同而导致结果偏倚•比较胃癌并发出血的比率与溃疡并发出血的比率，假定两者的出血率均为50%：因病因并发出血按住院病人计算的疾病总例数入院例数入院例数并发出血率胃癌100501010/(50+10)=16.7%溃疡100103030/(10+30)=75.0%•低估了胃癌的出血率，高估了溃疡的出血率常见的选择性偏倚常见的选择性偏倚检出征候偏倚(detectionsignalbias)•所研究的暴露因素使病例组更早出现征候•例如，研究服雌激素与子宫内膜癌的关系：–服雌激素的早期子宫内膜癌患者

8、易发生出血而更早就诊–未服雌激素早期子宫内膜癌患者不易发生出血而更晚就诊–雌激素诱发子宫内膜癌的假说为检出征候偏倚常见的选择性偏倚常见的选择性偏倚无应答偏倚（non-respondentbias)•研究对象对疗效、干预等不作回答称为无应答•应答率低者多为不注意身体健康、不讲究卫生、年龄较大、文化水平较低等•例如，调查男女吸烟率问题，女性应答率高于男性，应答不同而导致选择性偏倚•应答率一