神经内科疾病临床和影像的恩怨-赵重波[1].pdf

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1、神经内科疾病临床和影像的“恩怨”复旦大学附属华山医院神经内科赵重波2012.3.10南通一张“影像”引发的反思影像学的发展改变了神经科胼胝体压部病变要凭影像诊断每个病例，你伤不起！神经内科临床医生和放射科医生的角色定位协作还是操控？令人堪忧的现状神经内科医生过于依赖影像学的诊断意见医疗环境对影像局限性不了解主观惰性专科复杂性糟糕的局面忽略病人的临床诉求、病史和体征影像学检查阳性阴性不区分是否责任病灶，不知所措，无法进行依照影像学”阳性”的结果诊断和鉴别诊断诊疗病人疾病本身不是静态的影像学是一门诊断科学，其内涵仍属于临床范畴神经外科神经内科公司大脑公司

2、大脑内贼脑瘤不明身份的贼神经内科疾病诊断模式图影像学等症状体征病情发展辅助检查在不能获取病理或分子信息的情况下，只能通过推理，寻找合理的解释诊断神经内科医生是“推理”型医生影像诊断在不断发展随便找几个例子•神经系统变性病的影像学表现•环形强化的认识•视神经脊髓炎影像诊断的变迁•高血压脑病的影像学表现男性，66岁，ALS女性，32岁，家族性ALS女性，19岁，遗传性痉挛性截瘫男性，22岁，伴有痴呆的遗传性痉挛性截瘫亚急性联合变性多发性硬化弓形体感染女性，50岁，干燥综合征丝孢菌感染性肉芽肿结核男性，40岁，脑脓肿XLP，慢性EB病毒感染肾癌脑转移男性，

3、62岁，高血压脑病女性，43岁，重症肾功能不全伴高血压JournalofNeuroradiology（2009）36：102-105NMO诊断有关影像诊断的变迁Wingerchuk诊断标准1999Wingerchuk诊断标准20061.视神经炎必要条件2.急性脊髓炎1.视神经炎3.除视神经和脊髓外无其他2.急性脊髓炎神经系统病变证据主要支持标准以下3个条件中满足2个以上•头颅MRI阴性•脊髓病变节段3个椎体•脊髓病变节段3个椎体•头颅MRI阴性或呈非典型MS改变•脑脊液WBC>50WBC/mm3•血清NMO抗体阳性男性，46岁，进行性双下肢无力1

4、4天，近2天觉双上肢无力及小便费力，但尚能解出，自觉胸部有束紧感报告中规中矩，纯客观描述，但未带病因推测！诊断只能依据临床推理女性，52岁，阵发性头痛2月，双下肢乏力2周从影像先入为主，忽略临床病史，极易误诊！影像诊断女性，18岁，以突发行走不稳伴构音不清5天就诊，查体提示明显小脑性共济失调有病无像！难道这名患者没病么？影像学表现是一种另类“症候”影像表现神经科临床表现一过性胼胝体压部病变双下肢无力EEABDABDCC影像A影像B影像C疾病A疾病B疾病C影像学和神经科临床的Midnights•M（metabolism）-营养、代谢•I（inflam

5、mation）-炎症•D（degeneration）-变性•N（neoplasm）-肿瘤•I（infection）-感染•G（gland）-内分泌•H（hereditary）-遗传•T（toxin/trauma）-中毒/外伤•S（stroke/system）-血管/系统聚焦几个“同像异病”•胼胝体压部病变•双侧丘脑对称病变•皮层“绸带征”•可逆性后部脑白质病变•对称弥漫脑白质病变•T1W基底节对称高信号•对称小脑中脚病变•脑内“满天星”样强化胼胝体压部病变男性，18岁，ADEM男性，32岁，车祸脑外伤男性，40岁，低血糖男性，19岁，CMTX脑病男性

6、，24岁，酒精中毒女性，52岁，桥脑外髓鞘溶解，也称为渗透压性脑病男性，56岁，脑梗塞男性，54岁，甲硝唑脑病女性，4岁，EB病毒男性，11岁，流感脑炎病毒B感染男性，39岁，癫痫男性，27岁，桥本氏持续状态脑病•M（metabolism）-营养、代谢•I（inflammation）-炎症•D（degeneration）-变性•N（neoplasm）-肿瘤•I（infection）-感染•G（gland）-内分泌•H（hereditary）-遗传•T（toxin/trauma）-中毒/外伤•S（stroke）-血管皮层“绸带征”（皮质层状坏死）渗透压

7、脑病脑梗塞癫痫持续状态缺血缺氧性脑病上吊自杀缺血缺氧性脑病MELAS克雅氏病Wernicke脑病MBD低血糖脑病可逆性后部脑白质病变女性，21岁，SLE继发恶性高血压，头痛伴视力减退和癫痫发作女性，50岁，肝移植后6月出现癫痫发作和意识不清Midnights对称弥漫脑白质病变(Midnights)貌似对称脑白质病变的肺癌脑转移ADEM化疗后脑病多小脑回(PMG)BK病毒性脑炎吗啡过量缺氧性脑病先天性肌营养不良CO中毒迟发脑病SLE中枢神经系统病变异染性脑白质营养不良甲减性脑病T1W基底节对称高信号MELAS肝性脑病核黄疸锰中毒小脑中脚病变(Midni

8、ghts)女性，48岁，SCA6女性，60岁，低血糖脑病男性，38岁，ALD女性，34岁，Wilson病男性