牙周手术同意书范例.pdf

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1、中華民國牙髓病學會牙髓病手術同意書一式兩聯：一聯存病歷，一聯病人留存病患姓名:治療醫師:病歷號碼:出生日期:性別:一、擬實施之檢查與手術(如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋)1.疾病名稱:2.建議檢查與手術名稱:□臨床檢查。□牙髓病手術治療，部位:____________。□可能合併使用之特殊儀器或材料，例如:____________。□可能合併引導組織再生手術。其他_________________。3.建議檢查與手術原因：□檢查患牙之軟組織、硬組織狀況，作為手術前的評估。□針對患牙施行牙髓病手術，可協助診斷或幫助保留牙齒。□在手術區

2、施行引導組織再生手術，以幫助患區之癒合。□其他_______________________。二、醫師之聲明1.我以病人所能了解之方式，解釋此項檢查與手術之相關資訊，特別是下列事項:□需實施檢查與手術之原因、方式與範圍、風險及成功率、輸血之可能性。□檢查與手術之併發症及可能處理方式。□牙髓病手術治療相關說明資料，我已交付病人。2.我給予病人充足時間，詢問下列有關本次檢查與手術的問題，並給予答覆：□術前檢查、評估及口腔衛教。□牙髓病手術之療程、方式、時間、自費(部份負擔)及可能之併發症與風險。□牙髓病手術之特殊儀器或材料，以及合併手術例

3、如引導組織再生手術等的需求。醫師簽名:日期:年月日見證人簽名:日期:年月日三、病人之聲明:1.醫師已向我清楚解釋，並且我已經閱讀和了解施行此項檢查與手術之必要性、步驟、風險及成功率、以及所須部份負擔的醫療費用之相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經了解必要的時候必須花費額外的時間與費用，使用特殊儀器或材料，或是採取額外的引導組織再生手術。3.我了解在檢查治療過程中如果有取得根尖組織標本，可能會將其送病理切片檢查。4.我了解基於病患個別的差異性，牙髓病手術並非百分之一百的成功率，一旦手術失敗則需進行必要的處理，由於事前已作詳細檢查及正

4、確手術步驟，將無法退還已繳交之費用。5.我了解牙髓病手術的成功受個別的差異及個人維護的影響而有不同，因此醫師無法提出治療牙齒的使用期限。6.我了解治療之中若發現有不適牙髓病手術的情況出現，則需改變治療計畫，甚至以拔牙之方式來處置。7.我了解除牙髓病手術治療外，有其他的治療方式，如：_________________。基於上述聲明，我同意接受檢查與牙髓病手術，也同意手術中視需要使用特殊儀器或材料，或進行前述如引導組織再生手術等合併手術。同意人簽名:關係:病患之身分字證號:住址:電話:日期:年月日見證人簽名:關係:病患之身份證字號:住址:

5、電話:日期:年月日附註:1.立同意書人非病患本人者，「關係欄」應加以填載。2.見證人部分，如無見證人得免填。