全科医生团队模式下的社区2型糖尿病患者健康管理的探讨.pdf

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1、全科医生团队模式下的社区2型糖尿病患者健康管理的探讨合肥市庐阳区杏林街道社区卫生服务中心高璇主要内容l既往管理模式与全科医生团队管理模式的比较l管理方法l中心全科团队的创新式服务l结果l讨论l存在问题l建议与设想既往管理模式的弊端l传统的糖尿病管理运用的是生物医学模式，在“健康就是无病”的健康观主导下，人们往往是健康体检时被检出糖耐量异常或已出现糖尿病并发症后才去医院就诊。糖尿病的诊疗过程主要是由内分泌专科医生完成，不少患者并不主动地去正规医院的内分泌科求助于专科医生，那些大型的正规医院的专科医生通常也没有充分的时间和精力为每一位患者提供足够的个体化的健康教育及诊疗计划和长期

2、随访。全科医生团队服务优势l团队服务以预防为导向、以家庭、社区为单位，面向固定人群进行综合连续性的服务，具有充足的时间跟患者交流，从倾听中了解患者与家人的信息及与疾病有关的危险因素，从连续定期随访中，可以及早发现疾病的发生与发展，可以为患者提供便捷的医疗服务，同时减少医疗经济支付，另外，省去了由于行动不便的老年人到医院看病的麻烦，更能贴近民心，患者能够积极配合治疗。管理方法采用全科团队的模式：l预防筛查l个体随访、评估、干预l群体健康教育预防筛查l1.机会性筛查：中心全科医师在各种临床诊疗过程中通过监测血糖，发现或诊断糖尿病。预防筛查l2.重点人群筛查：全科护士在随访时，对糖

3、尿病高危人群如超重或肥胖者、首次建健康档案年龄35岁以上的人群，督促其监测血糖。预防筛查l3.主动监测：公共卫生助理员通过健康教育，促使患者或高危人群主动监测血糖，发现糖尿病。预防筛查l4.收集已确诊的糖尿病患者信息：全科团队成员利用家庭访视，建立居民健康档案等机会，收集在医院内确诊的糖尿病患者。二、个体随访、评估、干预l随访l评估l干预随访、评估l对社区内确诊的2型糖尿病患者，建立糖尿病慢病档案，签订家庭医生协议，由全科医生、护士和公共卫生助理员对每位糖尿病健康管理患者每3个月进行1次面对面的随访。健康体检l由护士对患者每3个月予以1次免费空腹血糖监测；公共卫生助理员每3个

4、月测量1次患者血压、身高、体重、腰围、臀围，计算体质指数、腰臀比（WHR），做好相关登记。健康体检l对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。并免费提供血糖血脂、心电图的检查。糖尿病患者常规管理定期随访检查项目监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血糖++++血压++++体重++++视网膜检查++足部检查++1次肝肾功能++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常规+1-2次糖化血红蛋白+1-2次个

5、体综合干预l2.全科医师以如下干预：l（1）饮食干预：根据患者年龄、理想体重及热量级别，制定个体化的饮食处方，对患者饮食中错误认识和不恰当的行为予以干预，指出不正确饮食的弊端，参考《糖尿病平衡膳食指南》予以个体恰当的饮食方案。个体综合干预l（2）运动干预：根据患者年龄、体质指数、身体状况等制定合理的运动计划。个体综合干预l（.3）转诊指征：测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿

6、、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，在处理后紧急转诊。对于转诊患者，全科团队员在2周内主动随访转诊情况。群体健康教育l全科医师团队定期举办健康讲座和健康咨询，同时在辖区内设立糖尿病相关知识的健康专栏，发放糖尿病相关知识手册和健康教育处方中心印制的健康教育处方中心全科团队的创新式服务l（一）开展家庭医生签约式服务l（二）实施慢病（糖尿病、高血压）国家基本药物选择性免费治疗l（三）组建健康俱乐部l（四）进一步开展“短信

7、健教平台”建设l（五）推进中医药服务进社区（一）开展家庭医生签约式服务以家庭责任医生团队为主体、以全科医生为核心、以家庭为单位，中心与社区居民实行签约式服务，全科医生与居民建立稳定的服务关系。中心设立10小时上门服务热线和24小时咨询服务热线，重点对老、弱、病、残、寡等特殊群体提供多层面的免费、约定和个性化家庭医生服务服务团队与辖区居民签订《家庭医生式服务协议书》，签约居民在享受基本公共卫生服务和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的四类个性化的服务和优惠措施：“健康