自愿放弃学校医保承诺书-模板-three.doc

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1、个人自愿放弃参加大学生医保申请书*********学校学生处:本人____________,学号____________________系__________________学校___________________系_____________班在校大学生。学校、系和辅导员已明确告知我本人及家长参加大学生基本医疗保险(**市城镇居民基本医疗保险),并多次教育引导和督促我参保,我也知晓了大学生医保的基本内容,知晓大学生医保相关政策,已阅读并理解《**市在校大学生医保权益明白卡》。本着自愿原则,我再三考虑决定不参加2017-2018年度大学生基本医疗保险,并已征得家长同意,由此可能发生

2、的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。特此申请。申请人(签字):申请人家长(签字):申请日期:辅导员意见:系审批意见(签章):日期:日期:

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