个人伤害保险续保要保书

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1、保單號碼：86年01月16日台財保第861755452號函備查個人傷害保險續保要保書106年03月07日三品字第00092號函備查1.為配合電腦作業，敬請使用黑色原子筆或鋼珠筆填寫要保書。2.本公司資訊公開說明相關內容，可至本公司網址：http://www.mli.com.tw查閱；或至本公司總分支機構查閱及索取書面資料。一、要／被保險人（粗框內之基本資料倘與原投保資料相同未有更新異動者，無需填寫。有異動者，請填寫最新資料。）身分證性1.□男住所□□□1.要保人：字號別2.□女地址□申請電子表單服務（申請人同意本公司利用上列電子郵件信箱進行保單相關之被保險0.□本人1.□配偶2.

2、□父母電子郵件信箱：電子通知服務，本公司將盡善良管理人責任，未經同意不行動電話：人之3.□子女4.□其他得洩露保戶資料予第三人，並應確保電子訊息安全。要保人得隨時終止本項服務。詳細內容請詳背面注意事項。）2.被保險人：身分證字號民國年月日生年齡歲婚姻1.□未婚2.□已婚□□□行動電話：住所地址：狀況4.□離婚5.□喪偶服務單位：營業內容：工作內容（含兼職）：工作地址：職業代碼3.被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（1）實支實付型傷害醫療保險（A6）：□是，□否（勾是者請詳填於下）（2）實支實付型醫療保險（A7）：□是，□否（勾是者請詳填於下）公

3、司名稱，實支實付型傷害醫療保險萬元，實支實付型醫療保險元╱日，投保日期：年月。4.被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？（A8）□是，□否（如勾選是者，請提供。）※受益人超過１人以上，無特別指定順位、比例者，皆以平均計。如指定順位者，需於姓名前註明第幾順位，如：第一順位某甲、第二順位某乙。5、身故受益人※身故受益人如係身分別之指定或要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後身故受益人之通知依據。姓名：被保險人之姓名：被保險人之姓名：被保險人之身分證字號：身分證字號：身分證字號：□不同意填寫聯絡電話及地址□不同意填寫聯絡電話及地址□不同意填

4、寫聯絡電話及地址聯絡電話()聯絡電話()聯絡電話()聯絡地址：□同要保人住所□其他如下聯絡地址：□同要保人住所□其他如下聯絡地址：□同要保人住所□其他如下□□□□□□□□□二、保障內容（1.續保保額同原保額者，請於左方□處勾選。2.倘有變動者，請於右方□處勾選，並填寫保險金額。）□續保保額如下□續保保額、職業等級調整如下保險種類保險金額保險費保險種類保險金額身故及殘廢保險金(ADD)萬元元身故及殘廢保險金(ADD)萬元每次實支實付傷害醫療保險金限額每次實支實付傷害醫療保險金限額□有□無社保(AMR)萬元元□有□無社保(AMR)萬元傷害醫療保險金日額(DHI)元／日元傷害醫療保險金

5、日額(DHI)元／日大眾運輸傷害保險金(TADD)萬元元大眾運輸傷害保險金(TADD)萬元骨折及脫臼手術傷害保險金(AFR)萬元元骨折及脫臼手術傷害保險金(AFR)萬元職業等級：級年繳保費總計新台幣：元整職業等級：級註：1.本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。2.投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。3.保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了

6、解。4.本商品不因恐怖主義除外或限額給付。要保人／被保險人對於告知事項之詢問應親自據實填寫，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少本公司對危險之估計者，本公司得依保險法第六十四條解除契三、告知事項＊約。是否是否1.被保險人所告知之職業（含兼職）及工作內容是否有不符之情形？(B1)□□3.被保險人目前身體機能是否有下列障害：□□(1)失明(T7)。2.被保險人過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？□□(2)是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目(1)高血壓症（指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上）(G1)、狹心

7、症、心視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表○．三以下(T7)。肌梗塞(G2)、先天性心臟病、主動脈血管瘤(G3)。(3)聾(T8)。(2)腦中風（腦出血、腦梗塞）(G4)、腦瘤(G5)、癲癇(G8)、智能障礙（外(4)是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且表無法明顯判斷者）(T4)、精神病(T6)、巴金森氏症(T5)。單耳聽力喪失程度在五十分貝（dB）以上(T8)。(3)癌症（惡性腫瘤）(GH)、肝硬化(GC)、尿毒(GE)、血友病(GI)。(5)啞(T