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1、扩大经蝶入路切除斜坡脊索瘤的临床应用探讨扩大经蝶入路切除斜坡脊索瘤的临床应用探讨摘耍：目的探讨显微镜下扩大经蝶入路(Extendedtranssphenoidalapproach,ETSA)切除斜坡脊索瘤临床适应症及手术并发症的防治。方法回顾分析经鼻入路(Transnasalseptumapproach,TNSA)、经唇下入路(Sublabialseptumapproach,SLSA)及改良唇下入路(ModifiedSublabialapproach,MSLA)切除斜坡脊索瘤的手术方法及手术效果。结果TNSA、SLSA能较好的切除中上斜坡
2、脊索瘤，对于下斜坡脊索瘤则应选用MSLAo结论ETSA是切除斜坡脊索瘤的安全、有效方法之一。关键词：脊索瘤；扩大经蝶入路；斜坡扩大经蝶入路(Extendedtranssphenoidalapproach,ETSA)在切除斜坡脊索瘤中已得到广泛应用，且取得了较好的手术效果。但目前ETSA在临床应用中主耍还存在着如下二个问题：①临床适应症还有待进一步明确。②ETSA并发症的防治以及术后的远期效果缺乏临床数据。本文总结分析了3种ETSA的手术方式、手术效果及并发症防治、预后等方面数据，以期进一步规范ETSA切除斜坡脊索瘤的手术适应症和并发症的防
3、治方法。1资料与方法1・1一般资料收集了连云港市第一人民医院2011年6月〜2013年10月采用ETSA显微手术切除斜坡脊索瘤病例8例，其中男5例,女3例，年龄34〜67岁。临床症状以头痛、复视为主，此外还出现视力下降、嗅觉减退等症状。有颅神经受累症状者共6例，包括动眼神经5例、三叉神经3例、视神经2例症状和外展神经症状1例。1・2影像学资料所有的患者术前均行颅底薄层(1mm)CT扫描并后重建、头部MRT平扫十增强(薄层扫描，1・2mm)以及MRA检查，以明确肿瘤侵犯范围、颅底骨质受破坏情况及与周围结构关系。根据患者恢复情况，术后1〜7d
4、复查头部MRT和颅底薄层CT,以明确肿瘤切除程度。以双侧内听道连线和双侧颈静脉孔连线为两条假想线,我们将斜坡分为上、中、下3部分。本组的8个斜坡脊索瘤病例，肿瘤局限于屮上斜坡者4例，侵犯至下斜坡者4例，侵犯一侧或双侧海绵窦者5例，侵犯蝶窦者4例，长至鼻腔内2例，累及鞍区及鞍上区者2例，影像学上怀疑侵犯硬膜下者2例。1.3内分泌学检查患者术前常规行内分泌学检查，包括甲状腺轴、肾上腺轴以及性腺轴相关激素。术后第1d和30d后分别复查内分泌全套，与术前情况作对比，从而可以针对性处理，并据此在一定程度上判断手术效果。1・4方法手术方式的选择：根据
5、患者肿瘤性质、个体情况、肿瘤累及的范围，结合解剖学的研究结果，采用个体化、针对性的手术方式，具体原则如下：对于斜坡区域肿瘤，累及屮上斜坡者，采用经鼻入路(Transnasalseptumapproach,TNSA)或经唇下入路(Sublabialseptumapproach,SLSA)[1]。当患者鼻孔直径小时,影响经鼻手术操作空间，应行SLSA。对于下斜坡肿瘤，采用改良唇卜入路(ModifiedSublabialapproach,MSLA)oMSLA较SLSA改良的方面如下：①咬平鼻前棘，并可用长柄磨钻磨除鼻底上部分骨质，同时注意防止磨
6、穿鼻底骨质，人为的造成鼻腔TI腔痿。②向外侧磨除梨状孔外侧缘部分骨质(每侧不超过0.5cm)。③若SLSA时，侧方区域暴露仍不充分，可电凝蝶腭动脉后磨除翼状内侧板突，必要时行中鼻甲的部分切除。术中发生脑脊液漏后，我们首先用丰物型硬脑膜补片衬于硬膜下腔，并使用医用化学胶水密闭修补硬膜缺I丨，同吋取自体筋膜填于硬膜外间隙，HM医用蛋口封合胶固定，最后使用明胶海绵致密填塞。脊索瘤残留的患者进一步立体定向放射治疗。2结果2・1手术切除率在8例患者屮，TNSA3例，SLSA2例，MSLA3例。根据患者恢复情况，于术后1〜7d复查颅底薄层CT和头部M
7、RI平扫+增强，证实有3例肿瘤全切除，占37.5%,次全切除(切除比例＞90%)4例,占50.0%,大部切除(切除比例＜90%)1例，占12.5%。在TNSA、SLSA中，肿瘤残留多见于下斜坡及海绵窦区。MSLA中，肿瘤残留多见于海绵窦区，下斜坡肿瘤可得到较好的暴露并予以切除。2.2临床症状缓解率8例斜坡脊索瘤患者术后患者头痛症状均有一定程度缓解，在6例术前有颅神经受累症状的患者屮，明显缓解者2例，占33.3%o轻度缓解者3例，占50.0%,无明显改善者1例，占16.7%,无颅神经症状加重及出现新的颅神经症状患者。2・3术后并发症术后有脑
8、脊液漏患者2例，术后给予以抗生素积极预防感染，并使用20%甘露醇静脉滴注，同时腰大池持续引流,严格去枕平卧7d以上，2w内脑脊液漏均停止。2例患者术后出现尿崩症状，并伴有不同程度的电解质紊乱，
