nccn指南科学证据水平分析(冯奉仪教授)

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1、NCCNNCCN指南科学证据水平分析指南科学证据水平分析中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院冯冯奉奉仪仪临床实践指南概况指南的目的：帮助医师对病人作出恰当的临床选择取得最好的治疗结果各种指南最少经过1次更新多达2173种。肿瘤相关的440种(占20%)。以循证医学为基础高质量临床实践指南应不断的回顾、复习、更新的发展过程。临床实践指南标准高质量的系统证据回顾复习循证医学是指南发展的基石。重要新证据基础上的修正发展过程。多学科专家的重要影响，并要考虑到病人适当的参数。同行专家的评议交流减少偏倚的透明过程。避免经济利益影响减少偏倚。医疗处理和费用支出关系。证据质量和

2、医疗保健政策、司法判断关系。NCCN癌症临床实践指南发展概况1996年美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）首次公布。21个全国性的癌症研究所及学会和癌症中心组织指定的相关专家制定。基于证据和专家共识相结合，经历了不断更新动态的发展过程，每年有数次的修正更新。35种肿瘤，覆盖97%癌症病人的临床实践。美国的医疗补助项目及大多数保险公司所接受全球11种不同语言全部或部分翻译，是目前使用最广泛的肿瘤临床实践指南。NCCN指南的证据和共识定义NCCN指南是基于每一肿瘤的来源及其决定临床决策的四个主要方面(评估分期，初始治疗，

3、解救治疗和隨诊)。I类:高水平证据；专家共识一致。IIA类:低水平证据；专家共识一致。IIB类:低水平证据；专家共识不一致但分歧不大。III类:任何水平证据；专家共识不一致且分歧较大。NCCN指南的科学证据水平分析﹟乳腺、前列腺、肺、结直肠、黑色素瘤、非何杰金淋巴瘤﹟、肾、胰腺、膀胱、子宫等10类肿瘤。疗前评估分期、初始治疗、解救治疗、隨诊四类。1025个项目。根据其证据和共识计数分析其科学证据水平。以2010年7月6日公布的NCCN指南为例。＃肺癌(非小细胞肺癌和小细胞肺癌)；非何杰金淋巴瘤(弥漫大B细胞淋巴瘤)10种常见肿瘤指南推荐的数目指南证据和共识类别的分布权威>证据指南推荐

4、范畴的分布Work-up:疗前评估、分期指南推荐范畴的证据和共识类别分布各种肿瘤证据和共识的分类指南推荐各肿瘤分期的证据水平指南推荐各肿瘤初始治疗的证据水平指南推荐各肿瘤解救治疗的证据水平指南推荐各肿瘤随诊的证据水平治疗相关的3类证据共识9项乳腺癌：3项非小细胞肺癌：4项肾癌：2项乳腺癌3类证据共识乳腺癌淋巴结阳性的内乳淋巴结放疗。淋巴结阴性，肿瘤大于5cm的放疗。Herb-2过表达，肿瘤0.6-1.0cm大小，手术切缘阳性的赫赛汀辅助治疗。非小细胞肺癌3类证据共识非小细胞肺癌II期具有不良预后因素的术后辅助化疗。IIIA期同步化放疗后的再化疗。原发灶治愈后弧立的肾上腺转移

5、的局部治疗。复发或IV期化疗有效后多西他赛的维持治疗。肾癌3类证据共识肾癌复发或不能手术的非透明细胞癌的化疗复发或不能手术的非透明细胞癌Pazopanib靶向治疗。NCCN指南的低水平证据下的一致共识原因随机对照临床研究文献的检索分类及程序、淘汰标准和数据的提取没有统一的标准；没有包括尚未公布的临床试验而存在偏倚；高证据水平≠高质量；专家小组成员的推荐強度没有把证据和质量分开；专家组成员的共质性；经济利害冲突（financialconflictsofinterest,FCOIs）存在潜意识偏倚；高水平证据的治疗推荐中亦可能存在安慰性治疗。提高NCCN指南的科学证据水平专

6、家组成员的FCOIs要公开透明，对没有争议的小组讨论的证据等级和综述介绍负责。独立于NCCN系统的专家参与审查、提供公开讨论，加速NCCN指南发展过程的透明度。NCCN指南在临床实施中考虑到指南中没有而新出現的症据、医师个人的实践、病人的特点和正确的临床判断。NCCN指南有很大机会和空间去研究补充，进一步提高指南科学的正确性。提高NCCN指南的科学证据水平应优先进行指南中仅以专家共识为据而缺乏任何证据推荐的研究。没有证据依据的分期和随诊进行了相关研究卵巢癌病人随诊中CA125的监测DLBCL病人蒽环类药物为主化疗前左心室射血分数的检测高复发风险黑色素瘤手术后随诊时间和监测检查

7、提高NCCN指南的科学证据水平鼓励进行比较疗效的研究，进行影响NCCN指南临床结果的相关研究疾病生存治疗倂发症生存质量医疗费用成本指南依从性乳腺癌的NCCN指南依从性研究指南推荐的依从性(依从率,不依从的原因)进行研究依从率:术前评估87%、乳腺癌手术97%、淋巴结清扫97%、放疗77%全身辅助治疗63%。乳腺癌的NCCN指南依从性研究不依从的主要原因：病人选择延迟治疗，尤其是同时存在合併症的高龄患