肺内小结节的影像学特点和处理策略.pptx

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1、“小病变”中的“大周折”——肺内小结节的影像学特点和处理策略在呼吸系统疾病的诊断中，肺内小结节病变的发生率随着CT影像学技术的进步而显著提高。据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%，而在高分辨CT中发现率达到40%~60%，其中多数为良性病变。而对于小部分的恶性病变，则需要提高鉴别率，做到早发现、早治疗，从而降低肿瘤的死亡率。由传统胸部X线发现的肺内实性、单个、圆形、边界清楚的<3cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”，而>3cm的则称为块影。高分辨CT检查显示肺内常常有多个形态各异、大小不等的结节同时存在。

2、在肺癌筛查的临床研究中，基线筛查时发现小结节病变占8%~51%而且结节通常为多发性，96%的非钙化结节为<10mm，72%的结节<5mm。对于那些<10mm的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为“肺内小结节”（SmallPulmonaryNodules，SPN）。早在2005年美国就CT随机发现的肺内小结节病变的处理，发布了费莱舍尔学会（FleischnerSociety）指南，旨在快速检出肺癌，同时避免过度随访所致的电离辐射损伤。但在2010年的研究发现，临床实践中按指南进行的医生仅为58.8%。在此，将归纳肺内小结节病变的特点和

3、处理策略，并解读FleischnerSociety指南。根据肺内小结节的密度，可将其分成3类：·纯毛玻璃样结节；·部分毛玻璃样结节；·实性结节。这3种结节在性质、倍增时间、预后上各有特点。下面将结合4个病例进行阐述。肺内小结节病变影像学表现病例1：55岁女性，体检发现右上肺阴影2年。无吸烟史。CT影像学所见：右肺上叶尖段、后段毛玻璃样结节，密度浅淡为纯毛玻璃样，边界欠清晰。尖段病灶直径约6mm，未见分叶毛刺，有小空泡征（图1），后段病灶4mm有分叶（图2）。随访2年，未见体积增大但密度略有增浓，右上叶尖段病灶周围疑有增粗的血管，右上叶

4、后段病灶有血管进入。遂剖胸手术。术后病理：右肺上叶尖段见肺泡上皮异形增生，伴肺泡间隙增宽，肺泡纤维组织增生伴玻璃样变，考虑肺泡上皮不典型腺瘤样增生（直径6mm）右肺上叶后段肺泡上皮异形增生，部分腺体符合原位腺癌（直径4mm）。图1图2病例2：55岁男性，体检发现右肺阴影9个月。吸烟600年支。CT影像学所见：右下肺见一小结节12mm×11mm，部分毛玻璃样影，中心为小片实性密度，可见一血管进入肿瘤。随访中见结节分叶明显，中心实性成分有增大趋势（图3）。遂电视辅助胸腔镜手术（VATS）探查，术中冰冻切片为腺癌。手术病理：右肺下叶前基底段

5、浸润性腺癌，12mm×10mm×6mm，以伏壁生长型为主，伴有乳头状腺癌成分。图3病例3：56岁女性，体检发现右下肺结节影5个月。无吸烟史。胸部CT影像学所见（2011年9月）：右肺下叶结节状影，直径约10mm，边界清楚与胸膜紧邻，内部密度均匀为实性结节。5个月后随访CT薄层重建可见轻度分叶征象。遂剖胸探查。病理：右肺下叶浸润性腺癌，乳头状腺癌为主，中分化，肿瘤大小8mm×7mm×7mm。图4病例4：男性54岁，体检发现右下肺结节影2月。吸烟400年支。胸部CT影像学所见：右下肺结节，边界锐利有分叶。随访中结节影明显增大，2010年1

6、2月剖胸探查行右下肺楔形切除。手术病理：错构瘤，直径8mm。图5病例1、2为纯毛玻璃或部分毛玻璃样结节。毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。<5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。毛玻璃样结节病例3、4为实性结节，致密均匀的小结节，如伴有分叶、刷状毛刺、胸膜牵扯征，则恶性可能性极大。由于病灶小，很难穿

7、刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET）对于<8mm的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。实性结节值得注意的是，恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状、乳头状和实性亚型为主。在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌。在病例4中，影像学特点很难判断其性质，但是在随访中见病灶明显增大，探查结果为错构瘤，这提示我们即使良性病变也有增大的趋势。良性病变的影像学特点通过影像学特点鉴别肺内小结节的良恶性1、钙化有文献报道，致密均一的钙化指示良性病变。在肺癌筛查研究中，

8、14%的微结节中有钙化，其CT值>164Hu，或肉眼比较与肋骨密度相似。由于加强CT注射造影剂后会使小病灶密度提高，因此密度分析时需用平扫CT进行。典型的良性病灶的钙化为层状、中央型和爆米花状。层状和中央型的钙化在炎性肉