病例讨论ppt课件.pptx

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1、病例讨论心内1一、病例介绍患者，某某，女性，56岁间断胸痛9年，加重1天。2一、病例介绍病史患者，某某，女性，56岁间断胸痛9年，加重1天入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数分钟后能自行缓解入院前1天再发左侧胸部疼痛伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常3一、病例介绍体格检查T36.5℃，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg神清，精神可，左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿。心界不大，心音可，律齐，率83次/分，未闻及杂音。腹平软，无

2、压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿生理反射存在，病理征未引出。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。4高血压病史10余年,血压最高180/90mmHg，平素服用缬沙坦胶囊1粒1/日，血压控制可糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控制理想。1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。既往史5血常规：WBC9.6×109/L，N77.30%，Hb124g/L，M63%;心肌酶：CK:140U/L，CK-MB:14U/L，LDH:249U/L，TnI<0.01ng/ml;肾功能：，Cr50.7umol/L

3、;血糖：7.8mmol/L；电解质：K+3.82mmol/L，Na+138.9mmol/L，Cl-105.3mmol/L，Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L;血淀粉酶：64U/L实验室检查血常规WBC9.6×109/LN77.30%Hb124g/LM63%心肌酶CK:140U/LCK-MB:14U/LLDH:249U/LTnI<0.01ng/ml肾功能BUN5.30mmol/LCr50.7umol/L血糖7.8mmol/L电解质K+3.82mmol/LNa+138.9mmol/Ca2.21mmol

4、/LP2.82mmol/L血淀粉酶64U/L6北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立7初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅰ级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病8入院治疗心绞痛单硝酸异山梨酯和红花黄色素扩张冠脉血管硫酸氢氯吡格雷和奥扎格雷钠抗血小板聚集上感喜炎平抗病毒头孢呋辛钠抗感染合并症缬沙坦降压利拉鲁肽降糖，改善微循环9病情进展当天20:00出现头痛伴体温升高，最高达37.7℃，急查血常规示：WBC9.6×1012/L,N77.30％，hsCRP

5、6.53mg/L，给予对乙酰氨基酚口服对症处理。22:21因诉胸痛，给予硝酸甘油1片舌下含服，胸痛有所好转，但平躺后即可诱发。当天夜间间断胸痛伴胸闷，体温逐渐降至36.5℃，心电监护示：窦律，72-78次/分，血氧饱和度99％-100％,无ST-T改变。8月14日10病情进展第二天晨起体温37.5℃，仍感头痛，体温最高38℃，考虑上呼吸道感染。上午9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg肌注。上午胸部CT检查：平扫未见异常。下午16:40再发胸痛，口服依托度酸缓释片。治疗变化：给

6、予头孢呋辛钠抗感染，改为注射用益气复脉静点。8月15日11病情进展第三天晨起体温降至36.5℃，无头痛；上午9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg肌注；立即胸部CT检查：平扫未见异常；复查心电图未见明显异常；治疗变化：奥美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎平抗病毒治疗，辅以劳拉西泮抗焦虑治疗。8月16日12病情进展8月17日体温正常，仍感头痛，呈搏动性；下午14:20再发左侧胸痛，程度较前减轻，给予盐酸布桂嗪100mg肌注；至下午17:00胸痛有所好转，但仍略感胸痛，给予对乙酰氨基酚1片口

7、服；复查血常规：WBC9.１×1012/L,N75.71％，CRP7.8mg/dL。治疗变化：停硝酸脂类药物，天麻素止痛；8月17日13病情进展8月18日，胸痛较前有所好转。8月19日，无发热，无头痛，胸痛明显好转。8月20日，行上消化道造影，未见明显异常。8月21日，人类白细胞抗原（HLA-B27)阴性。治疗：19日停液观察，此后口服抗血小板聚集和降压药物并辅以抗焦虑药物治疗。8月22日：好转出院。18日-22日14病例介绍甲状腺超声：双侧甲状腺多发实性结节－结节性甲状腺肿心脏超声示：三尖瓣和肺动脉瓣轻度反流

8、，心脏结构和功能未见明显异常。辅助检查心电图示：窦律，率76次/分，无ST-T改变腹部超声示：脂肪肝15转归共住院8天；8月22日出院；出院后未再有胸痛发作16讨论目的是否缺血心源性？非心源性？发作缓急急性?慢性?17讨论目的问题二诊断？诊断思路？18病例特点小结典型的左侧胸痛，伴咽部紧缩感具备冠心病的多项高危因素，但冠脉CT正常心肌标志物和各项生化以及影像学检查均正常19病例特点小结