医院感染预防与控制评论规范.pptx

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1、医院感染预防与控制评价评价基本原则术语和定义规范性引用文件评价内容与要求评价方法范围一、范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。二、规范性引用文件WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T311医院隔离技术规范WS/T312医院感染监测规范WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒

2、技术规范WS/T506口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS507软式内镜清洗消毒技术规范WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T510病区医院感染管理规范WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T524医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理办法原卫生部2012年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部2009年以上文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于

3、本文件。三、术语和定义个案追踪individualpatienttracer医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。系统追踪individual-basedsystemtracer以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问

4、题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。医院感染重点部门departmentofhighinfectionrisk重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜室、医院消毒供应中心等。四、评价基本原则医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的

5、预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。五、评价方法采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。六、评价内容与要求评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。

6、具体评价内容及要求见附录A。附录A重点部门医院感染的预防与控制医务人员职业暴露和感染的预防与控制管理培训教育监测措施1、管理组织建设与职责落实制度建设与落实医院感染管理部门职责与落实医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实2、培训教育2.1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。2.2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。2.3各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。3、监测基本检测要求目标性监测要求上报监测信息医院感染暴发的报告与处理其他监测工

7、作4、措施基础性医院感染预防与控制措施清洁、消毒与灭菌隔离一次性使用无菌医疗用品的管理抗菌药物合理使用的管理4.2主要感染部位的医院感染预防与控制措施呼吸机相关性肺炎血管导管相关性血流感染导尿管相关尿路感染手术部位感染例：呼吸机相关性肺炎医院应制定呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施预防和控制呼吸机相关肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的

8、更换、评估是否可以撤机等相关措施。开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。4.3多重耐药菌感染预防与控制措施针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环