解读《神经外科低钠血症的临床诊疗指南》.pdf

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1、JoumalofInternationalNeurologyandNeurosur~erv2010．37(2解读《神经外科低钠血症的临床诊疗指南》范存刚综述张庆俊审校北京大学人民医院神经外科，北京100044摘要：低钠血症是临床常见的电解质紊乱，在神经外科中尤以脑性盐耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见，但二者在病因、I临床表现和治疗上均有本质区别。如对低钠血症认识不足或治疗不当可引起多种并发症。2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的《神经外科低钠血症的l临床诊疗指南》对神经外科低钠血症的分类诊断、病

2、因分析及治疗方案均进行了详细论述，现解读如下，以作为神经外科低钠血症诊疗时的参考。关键词：低钠血症；循证医学；脑性盐耗；抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱，在此，该指南提出血清钠浓度低于131mmol／L时应神经外科常见疾病如垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严引起高度重视并积极处理(II类证据)。重颅脑外伤等中的发生率甚至高达50％。低3神经外科低钠血症的评估方法钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉传统上将低钠血症按体液状态分为低渗、等渗挛等并发症，甚至导致患者死亡。同时，低钠血和

3、高渗性低钠血症。临床工作中，常因未对血浆渗症的治疗不当也可引起一系列并发症，如低钠血症透压、尿钠浓度和尿渗透压进行检测而出现对低钠纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、渗透压性脱血症的估价不足。在回顾文献的基础上，该指南提髓鞘综合征(osmoticdemyelinatingsyndrome，ODS)甚出低钠血症的评估应包括物理检查、实验室检查和或患者死亡’。为此，2009年美国弗洛里达大学必要时的有创监测(III类证据)，但激素水平如抗的多学科工作组在回顾大量文献的基础上总结出利尿激素和利钠肽的检测意义不大(I

4、II类证据)。以循证医学为基础的诊疗方案，并制定了抗利尿激当血清钠值低于13lmmol／L时，应尽快评估血素不适当分泌综合征(syndromeofinappropriateanti—清和尿渗透压、尿电解质、尿酸以及细胞外液(ex-diuretichormone，SIADH)和脑性盐耗(cerebralsalttracellularfluid，ECF)容量状态。对于等渗或高渗性wasting，CSW)的诊疗标准，对神经外科患者低钠低钠血症(血清渗透压>285mOs／kg)首先要排除血症的诊疗具有重要参考价值。

5、实验室误差或高血糖、高甘油三酯血症引起的假性1资料的收集及证据的分类低钠血症。低渗性低钠血症(血清渗透压<由美国福罗里达大学的神经外科医护人员、肾285mOs／kg)可按ECF容量状态进一步分为三个亚病科医生、重症医学科医生、内分泌科医生、药剂类：①低容性低钠血症可因肾外丢失(如腹泻、师及护理人员组成多学科工作组，对1950年到失血、出汗和呕吐)或肾内丢失(如CSW、利尿剂或2008年间于PubMed和Cochrane数据库中发表的肾上腺功能不全)所致；虽然二者尿渗透压均>有关神经外科低钠血症、SIADH和

6、CSW的文献进200mOs／kg，但是肾外损失者尿钠<25mmol／L而行系统回顾和评价，并参照Wahers等制定的标准肾内损失者尿钠却>25mmol／L。②等容性低钠血对证据进行分类。症常与激素紊乱有关，应检测皮质醇、甲状腺刺2神经外科低钠血症诊断标准和治疗时机激素(thyroid—stimulatinghormone，TSH)和游离甲状一般而言，血清钠浓度低于135mmol／L称为腺素(freethyroxine，FT4)水平，以便区分SIADH低钠血症，但何种程度的低钠血症才具有临床意义(尿渗透压>1

7、00mOs／kg、尿钠>25mOs／kg)、甲尚无明确定义。然而，有大量研究指出，血清钠状腺疾病(TSH高、FT4低)、。肾上腺皮质功能不足低于130mmol／L时患者的死亡率明显增加。为(皮质醇低)和烦渴(尿渗透压<100mOs／kg)。收稿日期：2010—0l一17；修回日期：2010—03—15作者简介：范存刚(1978一)，男，硕士，主治医师，研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。通讯作者：张庆俊，男，博士，教授，博士生导师，研究方向：脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。·158·国际神经病学神经

8、外科学杂志2010年第37卷第2期③高容性低钠血症在神经外科中鲜见，应完善肝功ODS等并发症'”]。研究表明，ODS的发展与慢性能、心电图或心脏超声、腹部超声等检查，以除外低钠血症(持续时间>48小时)、合并低钾血症以肝硬化、充血性心力衰竭和肾功能衰竭。及营养状态不良(酒精中毒、肝硬化或烧伤)等因素4CSW和SIADH的诊断及鉴别诊断有关。一般而言，慢性低钠血症的血清钠纠正速度CSW和SIADH虽为神经外科最常见