腰腿痛的诊断程序.ppt

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1、腰腿痛的诊断程序准备工作：规范的临床思维腰腿的解剖疼痛的原理规范的临床思维:临床思维过程：待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段待就诊阶段：完整的医学知识体系程序化的医学思维方法和临床治疗程序诊断阶段：认知—资料的完整病史体查辅助检查治疗阶段：判断—排除推理—横向思维演绎推理—纵向思维验证阶段整体和局部提出假设----模糊性特异性排除检验假设----系统性临床思维的特点：腰腿的解剖疼痛的原理:对疼痛敏感的结构有持重骨关节、脊膜、神经、肌肉、腱膜1．人类进化—爬行一直立行走；后纵韧带负担过重→易破；椎间盘压力过大→易突；腰前弯间盘

2、向后突；小关节负担过大；肥胖→腰肌负担↑。　　2．椎间盘无血供→退变→不稳；小关节磨损↑；韧带负　担↑；肌肉劳损；间盘易破。　　3．腰骶关节畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。4．腰椎毗邻多种内脏引起腰痛：泌尿科，妇产科，腹部外科，神经内外科。　　5．脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、胃癌肝癌、前列腺癌。　　6．现代社会：腰肌锻炼少；姿势不良多；高跟鞋。腰痛的病理基础：可由皮肤、韧带、肌肉、腰椎小关节硬脊膜、神经根、骨组织、椎间盘病变所致。腰腿痛腰腿痛腰腿痛连接腰的病变：软组织、骨关节

3、、椎管椎管内外的鉴别:病史特点理学检查辅助检查病史特点静息痛与运动痛腹压增高对疼痛的影响一日疼痛的变化下肢疼痛的性质病程演变特点椎管内的极端情况理学检查胸、腹部垫枕试验临床意义腰脊柱侧弯试验临床意义胫神经弹拨试验临床意义椎管内；神经定位椎管外：压痛点返回臀腿病变骨盆出口综合征与腰椎管内病变的鉴别:是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道,坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌横行穿过坐骨大孔将盆腔出口分为上下两段;臀上神经及动脉从上段穿出;下段由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有(217±0

4、16)cm的三角形裂隙,坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异,均可使坐骨神经受到刺激或卡压,产生一系列症状.其主要临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛,可有其支配区的运动、感觉或反射障碍,但无明确的神经根性分布。进行直腿抬高试验时,可产生大腿后方放射痛,但很少越过膝。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。臀部有疼痛和异常感觉，可放射至大腿，检查可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，特别是屈髋内收内旋时疼痛更为明显，称为梨状肌

5、紧张试验阳性压痛点与牵涉痛腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。（1）直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束紧张试验（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤

6、压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；返回骶髂关节和髋痛全身疾病在腰腿的表现OP转移癌多发性骨髓瘤血液病连接神经源性脊髓病变神经根病变CRPS幻肢痛红斑肢痛症糖尿病周围神经病返回血管源性血栓闭塞性脉管炎血栓性深静脉炎髂总动脉或髂外动脉血栓动脉硬化内脏病变引起的牵涉腰腿痛肾输尿管结石盆腔综合征前列腺炎等连接鉴别要点慢性劳损性腰背痛纤维织炎退变性脊柱炎腰椎间盘突出症慢性劳损性腰背痛青壮年各年龄组老年青壮年纤维织炎过度疲劳、损伤、腰背部扭伤风寒、潮湿病史逐渐起病，发展较慢突然发病，可有外伤史退变性脊柱炎

7、局限，疼痛轻，活动后加剧较广泛，钝痛晨起重，活动后减轻，无固定压痛剧烈，沿坐骨神经放射痛腰椎间盘突出症轻度受限受限稍受限明显受限年龄血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎广泛退变屈颈试验及下肢抬高试验均（+）返回鉴别要点腰背肌扭伤腰椎间盘突出症外伤史明确可有或无明显外伤史压痛点固定、明显不固定，椎旁处较多屈颈试验阴性阳性直腿抬高试验阴性或弱阳性阳性腰背肌痉挛有多无痛点封闭有效多无效传导叩痛多无明显返回检查牵涉痛根性痛症状深部钝痛部位不明确锐痛、电刺激感位置明确放射骶髂关节放射到大小腿后很少到足沿坐骨神经或股神经分布去放射感觉很

8、少感觉异常神经根分布区感觉改变运动可能有主观的无力，但肌力正常病史长者有肌力下降或肌肉萎缩反射很少反射异常常有神经根牵引实验阴性阳性返回因素血管性神经性腰背痛无通常有站立不诱发症状诱发症状放射方向由下向上由上向下感觉异常无66%有无力无40%有反射改变无50%有动脉搏动减弱或消失正常动脉杂音通常有无站立休息缓解症状不