保险公司重大疾病责任认定

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1、重大疾病的责任认定运营管理部2009年9月22日1目录重大疾病基本知识概述恶性肿瘤的责任认定严重心肌病责任认定2第一部分重大疾病基本知识什么是重大疾病保险重大疾病保险的保障功能重大疾病的行业规范3什么是重大疾病保险重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。4重大疾病保险的保障功能重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”

2、，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。5重大疾病的行业规范健康险管理办法管理变化重大疾病使用规范保险公司约定重大疾病的必要性6健康保险约定疾病责任的两点重要管理变化1）保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。2）健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保

3、险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。7思考一1、根据保监会下发的的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》内容。2、但目前随着医学进步和对临床病例特点认识积累，该标准和通行的医学诊断标准之间还存在差距。3、可视该标准为监管部门认可的通行医学诊断标准。什么样的诊断标准是符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势的？8思考二1、首先是根据《合同法》的规定，格式合同条款应当详尽细致避免歧义，同时订立合同双方应当基于真实的意思表示，其基础就在于合同双方理解无歧异的合同条款，因此，保险公司仍有义务、责任和必要对疾病的通行诊断标准通过释义的准确文字描述方式进行约定。2、其次是从对医学理

4、论知识认知的角度出发，由于目前各版本的权威医学书籍很多，各地各级医院临床执行的标准也可能不统一，所以就什么是某疾病通行的医学诊断标准也有必要通过合同约定进行准确的表达。保险公司是否仍然有必要在健康保险产品条款中约定疾病诊断标准9重大疾病使用规范1、对保险重疾产品常见的25重大疾病进行了统一规范。2、明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须6种必保疾病。3、明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须6种必保疾病。4、对重大疾病保险的相关除外责任进行了规范。10第二部分恶性肿瘤的责任认定恶性肿瘤基本概述恶性肿瘤

5、跟原位癌之间关系恶性肿瘤跟癌前病变之间关系案例探讨：CIN案例11恶性肿瘤行业标准定义恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前

6、列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。12癌肿瘤肉瘤良性肿瘤恶性肿瘤肿瘤分类13肿瘤的良、恶性区别对于绝大多数肿瘤，尚未发现特异性的可以区别良、恶性肿瘤的单项形态学或者分子遗传学指标，目前二者的区别仍主要依据病理形态学改变，并结合生物学行为等多项指标。备注：良、恶性的相对性1、良性肿瘤的恶变；2、恶性肿瘤的逆转；3、交界性肿瘤。14恶性肿瘤的早期改变癌前疾病：可能发展为恶性肿瘤的前驱阶段病变上皮内瘤变：各类上皮的非典型增生性病变原位癌：组织学表现为上皮细胞重度不典型增生早期癌：一般特指消化道的浅表浸润性癌(TNM分

7、期：Tis)151、活组织检查：切除活检：内镜，手术针刺活检：乳腺，淋巴结，软组织等冰冻切片2、脱落细胞学简单，方便，可重复，用于普查3、其他：电镜，免疫组织化学，细胞仪，分子杂交术肿瘤的病理诊断16肿瘤的常规命名良性肿瘤：1、来源组织名称＋“瘤”（上皮组织、间叶组织）。如：腺瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、软骨瘤。2、按照器官名称＋“瘤”如：甲状腺瘤、子宫肌瘤、脑瘤、恶性肿瘤：1、来源于上皮组织的——“癌”。如鳞癌，腺癌，肉瘤样癌等2、来源于间叶组织的——“肉瘤”。如骨肉瘤，脂