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时间:2020-03-29
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1、消化系统(80分)消化系统:口→食管→胃→十二指肠→空肠→回肠→盲肠→结肠→直肠(均为空腔脏器)消化系统疾病确诊一般都是首选“**镜”+活检确诊。胃食管反流病(1分)胃食管反流病(GERD),又称反流性食管炎。胃有碳酸氢盐屏障,其主要成分是前列腺素,可以保护胃壁;食管没有碳酸氢盐屏障,所以容易受到胃酸的刺激,产生烧心、反酸。一、发病机制:1.抗反流屏障出问题:一过性下食管括约肌松弛(TLESR)是最主要的发病机制;2.食管清酸功能下降;3.食管粘膜功能下降;4.胃排空障碍。二、临床表现:胸骨后灼烧感(胸痛)+反酸(一般在餐后1小时出现);还可出现声音嘶哑(属
2、于食管外症状)、间歇性吞咽困难。胸痛=胸骨后烧灼感属于食管内症状。三、辅助检查:1.确诊胃食管反流病:内镜检查;2.判断胃食管反流病有无胃酸反流:24小时食管Ph监测。四、并发症:上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。Barrett食管:食管下端原来是鳞状上皮,被食物、胃酸反复刺激后,一部分被柱状上皮所代替。属食管腺癌的癌前病变,必须定期复查。五、治疗:首选“抑酸神药”——奥美拉唑(拉唑类,又叫PPI、洛赛克)。属质子泵抑制剂。抑酸作用最强、效果最好。每次20mg,每日2次,连续应用7~14天。食管癌(3分)一、病理1.食管分4段:①颈段(距离门齿15
3、cm以内):自食管入口至胸骨柄上沿;最少发食管癌②胸上段(距离门齿15~25cm):自胸廓上口至气管分叉平面;③胸中段(距离门齿25~40cm):自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;最好发食管癌④胸下段(距离门齿>40cm)(包括腹段):自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。2.中晚期食管癌的分型:一厚(髓质型)、一窄(缩窄型)、一突出(蕈伞型)、一凹陷(溃疡型)①髓质型:最常见、恶性程度最高②缩窄型(硬化型):最易发生梗阻③蕈伞型:愈后较好④溃疡型:最容易发生食管气管瘘,梗阻最轻3.组织学类型:鳞癌(占90%)、腺癌(约占10%,主要来源于Barrett
4、食管)。4.主要转移途径:淋巴转移。二、临床表现1.早期:进食哽噎感;X线表现:局限性管壁僵硬;2.中晚期:进行性吞咽困难;X线表现:充盈缺损、狭窄、梗阻;题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。3.晚期:出现持续胸痛、压迫症状;①压迫或侵犯一侧喉返神经:声音嘶哑;②压迫或侵犯两侧喉返神经:失音、窒息;③压迫喉上神经内支:引起误咽、呛咳;④压迫喉上神经外支:引起音调变低;⑤压迫上腔静脉:引起头面部肿胀;⑥压迫颈交感神经:引起Horner综合征(孔小球陷同垂无汗)。⑦侵入气管、支气管:引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。三、实验室检查1.X线钡餐:早期——局限
5、性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。2.筛查:食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。3.确诊(金标准):食管镜(内镜)检查,取活检。四、鉴别诊断:1.贲门失驰缓症:食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状;2.食管静脉曲张:X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损;3.胃底静脉曲张:X线钡餐可见菊花样充盈缺损;4.食管平滑肌瘤:食管X线钡餐可出现半月状压迹。是最常见的食管良性肿瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检,以免使粘膜破坏,导致恶性扩散。五、治疗:1.首选手术。2.手术适应症:颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<
6、4cm、胸下段癌长度<5cm者切除的机会比较大;手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上;3.手术方式的选择:①胸中段以上(距离门齿40cm以内)食管癌采用颈部吻合术;②胸下段(距离门齿40cm以上)食管癌采用主动脉弓上吻合术;③术后最常见的并发症是:吻合口瘘或狭窄。4.对70岁以上、身体不能耐受手术者,首选放疗。5.放疗时,当白细胞小于3×109,血小板小于80×109,应停止放疗。6.如果出现严重进食困难,首选胃造瘘。胃、十二指肠的解剖(一)胃的解剖与生理1.胃的解剖:胃分为贲门、胃底部、胃体部、幽门(胃窦)部三个区域。胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于:胃
7、小弯侧的胃窦处。胃和十二指肠的分界的解剖标志是:幽门前静脉。2.胃壁从内向外分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。3.胃周围淋巴(共3站16组,分为4群)依据主要引流方向分为4群:歌诀:小沈阳很肤浅、小侠女很友善、罗大佑是游侠,骑了一匹马来到大上海。①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群;②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群;③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群;④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。(注意:肿瘤转移也是如此)4.胃体含有壁细胞、主细胞。①壁细胞分泌盐酸和内因子(合成VB12);当切除胃体后就会造成胃酸分泌减少和巨幼贫;胃酸分泌减少又反馈性引
8、起促胃泌素分泌增多。②主细胞分泌胃蛋白酶原。5.胃窦
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