2010急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南.ppt

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1、2010急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南解读侯燕云主任医师指南产生的背景2001年急性心肌梗死诊断的治疗指南2007心肌梗死全球统一会议2007~2009更新后的ST段抬高型心肌梗死治疗指南2008年ST段抬高型心肌梗死处理指南2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南本指南对治疗的建议以国际通用方式表示证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。建议分类：Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施有益、有用和有效，应该应用。Ⅱ类：某治疗措

2、施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点。Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施或操作时适当的。Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。Ⅲ类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某些病例可能伤害，不推荐使用。新指南重点强调的内容一、急诊快速诊断与处理策略二、STEMI最重要的治疗是尽快再灌注治疗三、双重抗血小板和抗凝治疗四、其它药物治疗（B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类）五、科学合理的二级预防AMI的自然史急性心脏事件第一月总死亡率高达30%—5

3、0%：大约一半死于2小时以内，为院外猝死：AMI（STEMI＆NSTEMI）住院患者的1个月总死亡率6%—7%：其中ST段抬高性的急性冠脉综合征第1个月的死亡率为8.4%。STEMI的死亡原因STEMI的死亡原因猝死泵衰竭原发性心律失常再灌注心律失常心功能不全心脏破裂窦性停滞高度AVB室颤心源性休克急性左心衰自由壁破裂定间隔穿孔乳头肌断裂CCU的建立CCU的建立，除颤、起搏、心脏监测、IABP等医疗器材的进步，使STEMI猝死和心律失常的死亡率降低了30%。但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。急性ST段抬高心梗治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续降低死

4、亡率改善预后时间就是心肌到达—治疗时间对死亡率的影响牢记“黄金1小时”如果在症状发生1小时内治疗，每治疗1000例患者多挽救65例患者生命！来院前的时间“压缩”的越短，病人心脏功能的受损程度也就降得越低。TreatmentDelayedisTreatmentDeniedDelayinInitiationofRdperfusionTherapyIncreasingLossofMyocytcsSymptomrecognitionCalltomedicalsystemPreHospitalEDCathlab急诊快速诊断与处理策略评价初始18导ECG＜10min就诊

5、—开始溶栓（doortoneedle)＜30min就诊—开始PCI（doortoballoon)＜90min就诊胸痛诊断流程疑为ACSECG持续ST段抬高ST、T异常ECG正常或不能确定生化检查肌钙蛋白阳性肌钙蛋白2次阴性风险分层风险高风险低诊断STEMINSTEMI不稳定心绞痛（UA）治疗再灌注侵入性治疗非侵入性治疗风险高AMI诊断至少具备以下两条A:缺血性胸痛的临床病史B：心电图的动态演变C：心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变血清生化标志物A：建议于入院即刻、2—4小时、6—9小时、12—24小时测定。B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，AM

6、I症状发生后2—4小时开始升高，10—24小时达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK—MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。血清生化标志物磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况下不断更新最初的评估。1、独立危险因素：高龄、女性、killip分级Ⅱ~

7、Ⅳ级、既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁心肌梗死、肺部Ⅰ罗音、血压＜100mmHg、心率＞100/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高2、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）：3、血液动力学异常的下壁STEMI4、STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊AMI治疗住院后的（初始处理）一般处理A:休息B:吸氧、静脉通道、18导ECGC：心电与血流动力学监测D：补充血容量E：止痛F：加强生活护理AMI治疗的药物治疗A:缓解疼痛、呼吸困难与焦虑B：抗血小板药物C：肝素（抗凝治疗）D：硝酸脂类E：ACEIF：抗心律失

8、常药G：他汀类药物阿司匹林及其它抗血板药物应用A：阿