儿童社区获得性肺炎管理指南(2013).ppt

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1、儿童社区获得性肺炎管理指南新生儿科.李永红（2013修订）主要内容定义指南的证据水平和推荐等级病原学临床特征严重度评估放射学诊断评估实验室检查治疗特异性预防推荐等级推荐等级分为3级，等级A的证据来自随机对照研究及高质量的综述；等级B的证据来自一项或多项研究；等级C则是专家观点及其他资料，但可供儿科临床参考。社区获得性肺炎（CAP）是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位原因。定义CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎（HAP

2、）而言。强调：1.肺炎，不是通常泛指的下呼吸道感染，是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线片的异常改变。不涉及吸入性，过敏性，尿毒症性等非感染性肺炎2.是在院外发生的，又有与住院关联的时间概念，包括肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎。3指原本健康的儿童，不涉及28天以内的新生儿。病原学常见病原包括细菌，病毒，支原体，衣原体等，此外还有真菌和原虫。肺炎支原体(MP)，衣原体和嗜军团菌等又称为非典型肺炎病

3、原，区别于肺炎链球菌（SP）等典型性肺炎病原。根据年龄能很好地预示儿童可能的病原[B]，在年幼儿，约50%由病毒引起，在年长儿常由细菌，MP感染所致[B]。1.病毒病原病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。呼吸道合胞病毒是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒和流感病毒[B].其他包括：腺病毒，巨细胞病毒，鼻病毒，人类偏肺病毒，EB病毒等。近10年来新发与CAP相关的病毒有：肠道病毒如EV71等，新型冠状病毒，人禽流感病毒如H7N9,H5N1等。2.细菌病原常见革兰阳性细菌病原包括：SP,金

4、黄色葡萄球菌(SA)，A群链球菌等，常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌（HI)，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，可导致重症肺炎，坏死性肺炎，SP和病毒的混合感染常见，使病情别重。近年有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿[B]，应引起重视。3.非典型病原MP是儿童CAP重要病原之一，不仅是学龄期和学龄前期儿童的常见病原，在1－3岁婴幼儿亦不少见[B]。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。4.混合感染婴幼儿常见有病毒－细菌，病

5、毒－病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染[B]，常见与感染相关的病毒有RSV，流感病毒A型和鼻病毒，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎。最常见的是SP感染，其次是继发SA和HI感染。临床特征CAP患儿可有发热，咳嗽，喘鸣，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛或腹痛等症状。一．临床征象诊断价值1.发热是CAP的重要症状，腋温＞38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，发热等所致）应视为病情严重。2.呼吸频率增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准（平

6、静时观察1分钟）：＜2月≥60次／分，2月～≥50次／分，1－5岁≥40次／分，＞5岁≥30次／分[B]。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性与特异性。对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度，RR≥70次／与低氧血症的相关敏感度为63%，特异度为89%。3.胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。4.呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大[B]。5.喘鸣病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助[B]。6.湿性啰音等体征对于3岁以

7、上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度和特异度。二临床征象对病原学的提示1.细菌性肺炎特征（1）腋温≥38.5℃；（2）呼吸增快；（3）存在胸壁吸气性凹陷；（4）可有两肺干湿性啰音，喘鸣症状少见；（5）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）可并存其他病原感染。SP肺炎：表现为发热，咳嗽，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困难，胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的SP休克。SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。葡萄球菌肺炎：起病时与SP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多型性

8、则是其特征；可同时出现肺浸润、肺脓肿、