血液透析中心静脉导管的建立及常见-刘金凤.ppt

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1、血液透析中心静脉导管的临床应用及维护苏州大学附属第三人民医院常州市第一人民医院刘金凤血液透析导管的临床应用及维护中心静脉在血液透析中应用趋势血透导管建立及应用血透导管的并发症的处理中心静脉在血液透析中应用趋势美国维持性血管通路应用趋势通路类型196019651970197519801986~198719901993（年）动静脉外瘘10010010——————（%）自体内瘘——909075452619PTFE内瘘———1020445349中心静脉置管————5112130注：美国FFBI计划2009

2、年A-VF制作和使用率65%影响动静脉制作的因素人口老龄化糖尿病高血压周围血管破坏或堵塞外周血管疾病、反复输液、反复留置导管、多次制作内瘘肥胖术者经验与技巧DOPPSII:各国血管通路使用情况血液透析导管的临床应用及维护中心静脉在血液透析中应用趋势血透导管建立及应用血透导管的并发症的处理血透导管的分类及特点（一）分类：1.临时（置管部位）：（1）颈内静脉（2）股静脉(3)锁骨下静脉2.长期（半永久性）：带Cuff的中心静脉导管（二）特点：简单、迅速、安全临时留置导管适应证：1.长期透析患者通路失功

3、2.急性肾衰3.中毒抢救4.血浆置换疗法、人工肝治疗5其它：腹透、单纯超滤。半永久性带Cuff的中心静脉插管适应证：1.等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟2.不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植3.行血透等待肾移植4.心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流5.患有严重动脉血管病，特别是老年患者6。生命期有限的尿毒症患者，尤其是合并晚期肿瘤使用寿命：1年50%股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间2周>2周(数周)6周活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等

4、并发症轻、少严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄感染率高低低血流量低较高高血透导管建立及应用血液透析导管的临床应用及维护中心静脉在血液透析中应用趋势血透导管建立及应用血透导管的并发症的处理（一）留置导管的即刻并发症1、误穿动脉2、心律失常3、血流量不足4、气胸、血胸5、空气栓塞6、中心静脉或心房穿孔7、心包填塞8、臂丛、气管、喉神经损伤即刻并发症－误穿动脉出血是最常见的即刻并发症股静脉：腹膜后出血；颈内静脉：因误伤动脉导致的出血发生率低；锁骨下静脉：一旦出血很难直接压迫止血，可致血胸，需要外科医师行

5、紧急探查术以修补损伤血管。即刻并发症－心律失常心律失常在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中，插入的导丝或导管可能直接刺激心内膜，压迫颈动脉窦，均可导致心律失常；但在临床上，心律失常多为一过性的，极少数要抗心律失常药物或复律治疗。即刻并发症－空气栓塞空气栓塞颈内静脉和锁骨下静脉导管容易发生空气栓塞。气栓的紧急处理：1、夹住导管，阻止空气继续进入；2、取头低足高左侧卧位；3、吸氧或高压氧；4、对症处理，如升血压、镇静止痉等。即刻并发症－中心静脉或心房穿孔中心静脉或心房穿孔血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导

6、管强行推进引起；心房损伤多因导管置入过深所致。应尽量选用柔软、长度适中的导管；导丝和导管出入时，动作应轻柔，避免导管尖摩擦血管壁和心房壁；导管脱出后不能盲目推进，应在导丝引导下送回导管。即刻并发症－血流量不足血流量不足原因:导管位置不正确、导管打折。处理：适当变动导管位置，或将导管的“动静脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增加再循环。即刻并发症－其它插管过程中可出现气胸、血胸、心包填塞、邻近组织损伤(如喉返神经)并发症，发生率均与医生的穿刺经验有关。其中气胸发生率颈内静脉插管时仅0．1％，而

7、锁骨下静脉插管时可高达1．0％～10％，且左侧进路更危险（二）血管通路远期并发症（使用中并发症）中心静脉狭窄导管功能不良栓塞、打折、贴壁感染中心静脉狭窄长期置管可致中心静脉狭窄，锁骨下静脉更容易发生，影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下静脉置管早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成治疗：PTA首选，如果术后3月内发生有弹性的中心静脉再狭窄，应当使用支架联合PTA治疗中心静脉导管功能不良1、表现：血流量不足2、原因：血栓形成、打折、贴壁3、处理：打折、贴壁：旋转管路动静脉互换或改变病人的体位导

8、管栓塞：纤维油套形成回血正常，引血困难，静脉造影发现溶栓导管取栓换管血栓形成原因：导管使用时间长患者高凝状态抗凝用量不足机械性原因如导管扭曲、移位常见部位：管腔内血栓导管头部血栓导管表面纤维蛋白鞘中心静脉附壁血栓血栓形成尿激酶溶栓法（NKF-DOQI方案）尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素用3ml注射器或其他小型注射器把尿激酶（1ml或足够充盈导管腔的量）注入堵塞的导管腔（5000U/ml）如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,尿激酶1.0ml,盐水0