居民满意度调查问卷.doc

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1、【社区代码】问卷编码：江门市社区卫生服务中心（站）居民满意度调查问卷访问时间：年月日时分访问员签名：一、甄别问卷S0请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？1、是，具体次数是（）2、否（致谢，终止访问）S1请问您在社区居住的时间为？1、半年以内2、半年以上3、不在该社区居住（致谢，终止访问）S2请问您的年龄是？[指样本顾客实际年龄]（选1和8致谢，终止访问）1、16岁以下2、16～24岁3、25～34岁4、35～44岁5、45～54岁6、55～64岁7、65岁～70岁8、70岁以上S3请问，您在三

2、个月内接受过同类访问吗？1、是的（致谢，终止访问）2、没有二、满意度一）易及性(A):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？非常近、方便还可以，比较近一般，没什么感觉比较远，不大方便非常远，很麻烦10987654321A2您认为社区卫生服务中心（站）提供基础健康的服务齐全么？非常齐全，基本健康问题完全都能解决还可以，小病痛基本都能解决一般，能解决一些小问题不很齐全，很多想要的基本服务没有非常少，基本不能解决健康

3、问题10987654321A3您能够快速获取社区卫生服务中心（站）服务及相关信息么？非常方便，根本不需要等待还可以，有时需要等待一段时间一般，没特别留意比较困难，经常需要等待非常困难，总是需要等待很长时间10987654321二）经济性(B):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务经济方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。B1您认为到社区卫生服务中心（站）服务和药品价格能接受么？完全能接受还可以，能接受一般，没什么感觉有点贵，还能忍受完全不能接受10987654321B1-1【6分以下追问原因】您给的分数比

4、较低，能告诉我令您感觉不经济的地方是？【可多选】1、药品价格比药店贵很多2、检查费用太贵3、诊疗费用和医院价格差不多但治疗效果不如医院好4、收费项目、价格不清晰5、其他（请注明：）B2您认为与其他医疗机构相比，社区卫生服务中心（站）是一个价格便宜、经济实惠的医疗机构吗？是的，它的价格很便宜，经济实惠还可以，价格比较便宜，比较实惠一般，没什么感觉不怎么便宜，价格比较高不是，它价格很贵，根本就不实惠10987654321三）舒适性(C):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务过程感受方面的内容，在您认为合适的数字上

5、画圈。C1您认为本社区卫生服务中心（站）的环境如何？非常舒适、舒心还可以，比较舒适一般，没什么感觉比较差，不大舒服非常差，不能忍受10987654321C1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不舒服的地方是？【可多选】1、卫生不好2、楼层科室分布乱3、座椅等基础设施破旧或不足4、空间太小、光线暗5、电视、饮水机等便民设备不足6、其他C2社区卫生服务中心（站）服务人员的态度给您的感觉如何？服务态度非常好还可以，比较好一般，没什么感觉比较差，不大舒服非常差，不能忍受10987654321C2-1【

6、6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不好的地方是？【可多选】1、态度不好，不够积极主动2、言谈举止不好，不够尊重3、职业道德不好，不负责任4、其他四）安全性(D):下面是关于您所接受的社区卫生服务中心（站）服务安全性方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。D1据您的经历，您对社区卫生服务中心（站）提供各种医疗设施、服务感到安全放心的么？是的，很安全让人放心还可以，比较放心一般，没什么感觉不大安全，不怎么能令人放心不是，很不安全，完全感到不放心10987654321D1-1【6分以下追问原因】您给的

7、分数比较低，能告诉我令您感觉不安全、放心的地方是？【可多选】1、医疗废品随意放置（如使用完的针头、输液管等）2、医疗器械使用不规范（如没有对医疗用品进行消毒，没有使用一次性针头、输液管等）3、检查仪器设备陈旧4、药品无标签说明5、其他D2据您的经历，您认为社区卫生服务中心（站）医护人员的专业技术水平是值得信赖的么？是的，水平很高值得信赖还可以，水平比较高一般，没什么感觉水平比较差，不怎么值得信赖不是，水平很差，完全不可信赖10987654321D2-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不信赖的地

8、方是？【可多选】1、没有认真询问病情，随意诊断2、乱开药、检查单3、打针、护理技术水平不高4、辅助检查结果不准确5、治疗效果不明显6、其他D3总的来说，您认为社区卫生服务中心（站）提供服务效果是令人满意的么？是的，效果很满意还可以，有效果一般，没什么感觉不太满意，效果较差不满意，效果非常差10987654321被访者电话本次访问结束，再次感谢您的支持！，再见