呼吸内科疾病规范病例模版-Microsoft-PowerPoint-幻灯片.ppt

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1、呼吸内科常见病规范模版福建中医药大学附属人民医院呼吸科肖明耿肺炎的诊断一、肺炎的诊断依据：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛；2.发热；3.肺实变体征和/或湿罗音；4.WBC>10×10^9/l,或<4.0×10^9/l,伴或不伴核左移；5.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；以上1－4项加第五项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染肺间质性疾病，肺气肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症，肺血管炎等即可诊断。二、重症肺炎的诊断标准如下：主要标准：1

2、.呼吸衰竭需要机械通气。2.48小时内肺部浸润扩大≥50％。3.感染性休克或需要应用血管活性药物>4h。4.急性肾功能衰竭，尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>2ug/dl次要标准：1.呼吸频率≥30次/分。2.PaO2/FiO2<250。3.双侧或多叶炎症。4.收缩压<90mmHg。5.舒张压<60mmHg凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。肺炎模版姓名:翁永忠科室:呼吸内科（病区）床号:38住院号:00000895570012006-06-0216:10首次病程记录翁永忠，男，36岁，

3、以“发热伴咳嗽咳痰3天”为主诉，于2006-06-0214:41由门诊拟“右上肺炎”步行入院。现病史:缘于入院前3天淋雨后感全身乏力、酸痛、头痛，以后感畏冷、寒战，随后出现高热，体温达39.2℃，发热无明显规律性。无伴明显鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无胸痛、咯血，无头晕、视物模糊，无恶心、呕吐、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无关节痛。就诊于社区诊所，考虑“感冒”，予退热及静脉输液（具体不详），体温降至正常。入院2天前再次发热，体温达39℃，伴咳嗽，阵发性，与体位无关；咳痰，痰白粘，量多；鼻塞、流

4、涕、咽痛，出现恶心、呕吐，呕吐物为清水泡沫样物质，非喷射状。无腹痛，无腹泻，无黑便。入院1天前就诊于“茶亭医院”，予退热及输液治疗（具体不详），体温降至正常。入院3小时前热达38.2℃，无畏冷、寒战，就诊我院，门诊查血常规：WBC9.9×10^9/l，NE%83.7％，胸透示右肺上叶炎症。拟“右上肺炎”收住我科。发病以来，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。否认结核、乙肝等传染病史，有“先锋霉素、阿莫西林、芬必得”过敏，未发现食物过敏史。4.查体：T:37.3℃P:122次/分R:21次/分BP:134/6

5、4mmHg。神志清楚，呼吸平稳，舌红苔黄厚腻脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率122次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。5.辅助检查：血常规（06.6.2本院）：WBC9.9×10^9/l，NE%83.7％，胸透（06.6.2本院）：右肺上叶炎症。初步诊断:中医诊断:咳嗽痰热郁肺西医诊断:右上肺炎诊疗计划:1.按呼吸内科I级护理，普食，吸氧吸痰prn，留伴1人。2.查三大常规，生化全套，心电

6、图，胸部CT，痰定量培养+药敏，ESR，结核抗体，PPD试验，痰找抗酸杆菌等。3.西药予左克、立复欣抗感染，氨基酸营养支持。4.中药予麻杏石甘汤清热化痰，方药如下：蜜麻黄5g杏仁10g生石膏先煎20g甘草3g前胡10g橘皮10g茯苓10g煮半夏10g海蛤壳10g浙贝母6g连翘10g漏芦10g5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。签字:慢性阻塞性肺疾病模版姓名:林能仁科室:呼吸内科（病区）床号:33住院号:00000786792006-10-0415:08首次病程记录林能仁，男，74岁，以“反复咳嗽咳痰伴气喘30余

7、年，加剧伴发热1天”为主诉，于2006-10-0412:44由门诊拟“1.慢性阻塞性肺疾病并感染2.慢性肺源性心脏病3.高血压病”收住入院。现病史：入院前30余年始咳嗽、咳痰，此后反复发作，多以受凉为诱因，无明显季节性。近几年症状加重，并逐渐出现活动后气喘。平时常自服中药治疗，症状常缓解，多次入住本院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病并感染，慢性肺源性心脏病”等，给予痰热清、沐舒坦清热化痰，莫西沙星抗感染等治疗后好转，出院后曾一度予舒利迭（100/50）吸入平喘，吉诺通化痰止咳等治疗。以后常因受凉发作，经常就诊当地社区医

8、疗机构口服中药等治疗（具体不详）。入院前1天因外出受凉后出现畏冷寒战，继则发热，当时未测体温，咳嗽咳痰气喘加剧，痰白粘，量较少，不易咳出，伴胸闷头晕，疲倦乏力，无明显鼻塞流涕等，就诊于本院急诊科，拟“1.慢性阻塞性肺疾病并感染2.慢性肺源性心脏病3.高血压病”收住入院。发病以来，精神欠佳，纳可，无明显体重减轻。。发现高血压病史2年，最高达180