心脏病孕产妇的麻醉特点2014.ppt

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1、心脏病孕产妇的麻醉特点上海交大医学院附属仁济医院王祥瑞孕产妇四大死因产科出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠期高血压病仁济医院不同种类心脏病和NYHA分级患者的分布（5年）NYHAclassn(%)I级II级III级IV级心律失常359（31.44）2837060先天性心脏病291（25.48）172544520心肌炎和心肌炎后遗症284（24.87）16810574风湿性心脏病99（8.67）30261429妊娠期高血压疾病性心脏病40（3.50）32332围产期心肌病23（2.01）23513其它疾病46（4.03）201394合计1

2、142678（59.37%）273（23.91%）89（7.79%）102（8.93%）仁济医院先天性心脏病分类（5年）NYHAclassn(%)I级II级III级IV级合计291（25.48）172544520房间隔缺损1086427134室间隔缺损865813105动脉导管未闭2820341肺动脉狭窄1810242主动脉狭窄44000肺动脉扩张32010Marfan综合症20011法洛四联症256586法洛三联症32100法洛五联症52201Ebstein综合症32010复杂型心脏病62130病例报告22岁，孕37周，未经任何产

3、检的初产妇来我院急诊。主诉：妊娠以来胸闷气促，夜间无法平卧，加重一周。既往史：自述自幼有先天性心脏病，具体不详，从未治疗。体检：患者嘴唇紫绀，急促呼吸，心率102次/分，律齐，心脏听诊闻及P2亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音；BP146/95mmHg，肺部听诊无殊，双下肢中度水肿。问题：术前心血管评估方法？辅助检查心电图：窦律，V1导联R/S大于1，伴T波直立，提示右室肥大。心彩超提示：EF51%；先天性心脏病，室间隔膜部缺损（双向分流）；三尖瓣轻中度反流，重度肺动脉高压（估算肺动脉收缩压136mmHg），肺动脉增宽，肺动脉瓣中

4、度反流；右心增大。病史特点急诊先天性心室间缺膈缺损双向分流子痫前期不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠状态合并肺动脉高压时，母体死亡率可达7–40%妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合症Eisenmenger’ssyndrome室缺VSDEisenmenger’ssyndrome是一组先天性心脏病发展的后果房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫轻度子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

5、蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100,000/ML（<100×10∧9/L）；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。问题：怎样进行术前评估综合评估心脏病的严重程度（clinicalpredictor)病人的体能储备（functiona

6、lcapacity）外科手术的危险程度（surgicalprocedure)高危因素不稳定冠脉综合征急性期或近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCAIII或IV级）失代偿性充血性心力衰竭高危因素显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病中危因素轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全低危因素高龄心电图异常（LVH

7、、LBBB和ST－T异常）非窦性心律（如房颤）体能储备差（MET<4）脑血管意外史高血压未控制剖宫产准备术前风险等级评估低风险：较小的左向右分流中等风险：未行修补术的先天型心脏病较大的左向右分流PDA,TOF高风险：纽约心脏协会（NYHA）分级III或IV级重度肺动脉高压艾森曼格综合症紫绀型心脏病体能外科手术的危险程度术前心脏评估的步骤手术的紧急程度5年内是否有心脏病病史近期内是否做过心脏评估临床有何种程度危险因素病人的体能状况如何计划进行外科手术的危险程度如何术前准备吸氧硝苯地平拉贝洛尔降压硫酸镁解痉安定镇静入院后两天，行择期剖腹

8、产术腰麻连硬全麻问题：选用什么麻醉？麻醉方法局部浸润麻醉：局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应，均加重心脏负担，应尽量避免使用麻醉方法全身麻醉优点：完善的镇痛和肌松保证气道通畅及充分的氧合避免椎管内麻醉所致体循环血压下降全身麻醉对