心脏跳动中手术治疗主动脉窦瘤破裂临床体会.doc

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1、心脏跳动中手术治疗主动脉窦瘤破裂临床体会［摘要］目的评价心脏跳动中手术治疗主动脉窦瘤破裂的疗效。方法将1996年1月〜2011年11月我院收治的83例主动脉窦瘤破裂患者随机分为不停跳组(42例)和停跳组(41例)。对两组患者术前一般情况、心功能情况、手术时间、体外循环时间等进行分析。结果不停跳组体外循环时间、呼吸机使用时间均短于停跳组(P50岁。83例中有42例为在浅低温心脏不停跳中施行(不停跳组)，41例在中低温停循环中施行(停跳组)。不停跳组42例，男30例,女12例；年龄24〜61岁，平均(35.1±

2、16,3)岁；合并空间隔缺损(VSD)17例；心胸比0.51〜0.74(0.58±0.10)；心功能I〜II级20例，III级16例，IV级6例，左心室增大19例，双心室增大3例，房颤6例。停跳组41例，男29例，女12例；年龄23〜56岁，平均(35・1±15・2)岁，心胸比0.51-0.68(0・56±0・30)；合并VSD8例，合并动脉导管未闭(PDA)2例，中至重度TI20例，左心室增大15例双心室增大2例，心房纤维颤动7例(表1)。入院时的临床症状主要有：呼吸困难、心悸、乏力、突发胸痛。两组均经超

3、声心动图(UCG)检查确诊。两组患者在一般情况构成比方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2手术方法胸骨正中切口。停跳组：常规建立体外循环，灌注低温停跳液。不停跳组：不灌注心脏停搏液，术中充分心内引流,维持心脏有节律的空跳。心内主要操作完成后复温至36°CO同期行主动脉瓣置换者，使用经冠状静脉窦持续逆行灌注，控制流量200〜350mL/mino瘤直径0.5cm者修剪去掉部分瘤壁，然后采取合适大小涤纶片修补。见表2。1.3随访随访所有出院83例患者中的62例，总随访率为74.69%,平均随

4、访5.12年（0.2〜13.0年）。1.4统计学方法使用SPSS13.0统计软件进行分析处理，计量资料采用均数土标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组手术情况比较两组手术情况见表3O停跳组术后出现低心排综合征2例，血红蛋白尿1例。2.2随访结果随访所有出院83例患者中的62例，总随访率为74.69%,平均随访5.12年（0.2〜13年）。随访患者均于术后3个月心功能恢复至【级，两组术后并发症见表4。随访中无死

5、亡病例。失访的主要原因为出院患者的通信地址变更。3讨论浅低温心脏不停跳直视手术术中保持心脏在空跳状态，心脏无缺血再灌注损伤过程，减少了对心肌的损害［1］,同时减少对冠状动脉循环的影响。心脏不停跳心内直视手术，在术中的回血量较多，因此在术中做好充分的引流，一方能保存清晰的手术视野，另一方面能防止心室过胀，避免心肌的损伤。本研究结果显示浅低温心脏不停跳直视手术对心脏正常病理生理的干扰比停跳手术轻，心肌保护的效果切实。同时，不停跳组术中体外循环时间明显短于停跳组，这是由于不停跳直视手术术中需要并行时间短［2］。在

6、随访中笔者发现不停跳组患者术后在监护室停留的时间短，28例(82%)患者在术后2个月内均已经恢复正常的工作和生活。呼吸系统并发症是体外循环术后重要的并发症之一。心脏停跳心内直视手术中因为需要停止呼吸辅助，不可避免地发生肺的缺血再灌注损伤，同时钙离子超载，中性粒细胞呼吸爆发，氧自由基等因素损伤肺血管内皮细胞，和肺内的毛细血管壁，引起术后的肺损伤。而浅低温心脏不停跳手术在术中仍保持肺循环，能在最低的限度减轻缺血及炎症反应对肺部造成的影响，减少炎症因子在肺内的积聚，减少血管内皮素等的释放，减轻炎症反应［3］。先天

7、性主动脉窦瘤破裂多系主动脉根部中层弹性纤维变性所致，0.14%〜1.50%需要手术治疗［4-5］o在西方人先天性性主动脉窦瘤中30%〜50%合并有室缺［7］,而在本资料中占39%左右。心脏停跳心内直视手术修补室缺可发生残余分流及传导阻滞，而浅低温心脏不停跳直视手术可参照心脏节律变化及更好地判断室缺位置，随时调整缝合的部位和方向，及时避免传导束损伤和附近的瓣膜［6］。心脏在空跳状态下有助于术中判断动脉瘤破裂的漏口位置、基底部及室缺的位置，有效判断缝补的效果，降低残余漏的发生率。另外,本资料中，对合并的主动脉瓣

8、膜关闭全者均采用积极的方法进行修复或行瓣膜置换。不停跳组中采用了经冠状静脉窦持续逆行灌注来处理，能实现在跳动中修复或行主动脉瓣置换，近期的研究显示用该方法在冠脉狭窄的病例中亦可应用，有利于病变的心肌保护［7］。术后发生主动脉瓣反流是主动脉窦瘤破裂修补术后影响预后的严重并发症。在停跳组中有2例患者接受了AVP术，术后随访10年发生了主动脉瓣中度反流；不停跳组中有一例患者术中主动脉轻度反流未行处理，术后7年发生了主动