示范区慢病实质.ppt

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1、慢性非传染性疾病综合防控示范区社区卫生服务中心相关工作通化市疾控中心-慢病科何柳背景国家五项重点医药卫生体制改革促进基本公共卫生服务逐步均等化利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区通化县2011年4月被省卫生厅定为吉林省两个国家级慢性非传染性疾病防空示范区之一考评标准（慢性病）一、基本公共卫生服务均等化二、死因监测三、慢性病及危险因素监测四、肿瘤登记五、心脑血管事件报告六、高危人群发现七、高危人群干预八、口腔卫生九、社区宣传和支持性环境十、健康促进（儿童青少年）十一、宣传日活动十二、示范创建（示范社区）十三、患者自我管理基本公共卫生服务均

2、等化基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责：1.承担35岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。2.承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。3.承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。4.开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。5.建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。6.承担国家、辖区慢性病监测任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。

3、7.与上级医院建立双向转诊机制。8.城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。落实慢病管理制度，上墙公示，确定慢病管理人员分工明细（包括微机录入人员、报卡人员、管理人员等）。掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记底数清（包括年度辖区人口数量、死亡、年龄构成、主要传染病、慢性病发病及死亡、辖区成年人口估算数、辖区高血压病人估算数、辖区糖尿病病人估算数情况）。每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。慢性病筛查对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率≥95%；对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率

4、≥90%；每年为60岁以上老人提供1次慢病筛查服务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，筛查率≥70%。对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登记，以居住地（街道、村、镇）为单位进行档案保存，档案盒表明街道（村、镇）名称及人群名称档案盒内要求有详细目录并提供有针对性的健康干预措施高危人群干预慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。高风险人群管理基层医疗卫生机构任务。（1）依据上

5、级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。（2）为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。（3）多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。（4）通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。（5）对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估。个体化生活方式指导干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等高血压服务规范及防治指南一、服务对象辖区内35岁及以上高血压患者原发性原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征

6、，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。分类：原发性高血压（高血压病），95%继发性高血压（高血压），5%高血压常见的继发性高血压肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病妊娠高血压药物引起的高血压二、服务内容高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者年度健康检查1、高血压筛查与确诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,非同日3次三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转

7、诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压一般间隔1-2周2周内主动随访收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。表1血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）1