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时间：2020-04-07
《李小刚-门诊、急诊(留管)病历.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求中南大学湘雅医院李小刚门诊病历内容及要求1、封面填写完整（建议医院名称大写）2、首诊与复诊书写要求不同3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式（一）初诊格式不要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式要求基本同初诊可以更改或补充诊断签名一定要清晰急诊（留观）病历病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成三无患者一定要记录护送者详细情况内容基
2、本同门诊病历必要时请相关科室会诊，并做好记录用药时间不超过3天抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写急诊病历本去向：①自行保管；②交病房医生；③急诊科保存。留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度5、最后的病志应写明去向:住院或回家6、留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天
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