上消化道出血课件1.ppt

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1、上消化道大量出血(Uppergastrointestinalhemorrhage)一、概念上消化道出血：屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死亡率10%，病因误诊率20%。二、病因常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。＊消化性溃疡：(Pepticulcer)首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。Du＞Gu,可有/无病史。＊急性胃粘膜损伤：(Acuteerosiveandhemorrhagicgas

2、trititis)急性出血性胃炎，应激性溃疡。病因＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagusveinvarice)肝前性、肝性、肝后性＊上消化道肿瘤(Tumor)食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤病因＊邻近器管疾病；胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道。＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病＊其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、Zollinger-Ellison综合症三、临床表现：1.呕血与黑粪(haematemesisandmelaena)是上消化道出血的特征性表现§二者关系：1.上消化道出血均

3、有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快——呕血黑粪出血量小，速度慢——黑粪临床表现§呕血颜色棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用§黑粪柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、鲜红色下消化道出血量小，速度慢－－黑粪临床表现2.失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安

4、、意识模糊、尿量减少等处理不及时——死亡。临床表现3.发热＜38.5ºC，持续3－5天机制：过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。临床表现4.氮质血症血液BUN↑——肠源性氮质血症＜6.7mmoL/L出血后数小时开始上升，24－48小时达高峰，3－4日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。临床表现5.血象早期：RBC、Hb、MCV——无变化3－4小时后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小时后：WBC1-2万，2－3天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见

5、晚幼红细胞。四、诊断1.早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴体征－P↑。鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休克。排除消化道以外的出血诊断▲出血量的估计粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑;黑粪－每日出血量50－100mL;呕血－胃内积血达250－300mL;一次出血量400mL↓-无全身症状；一次出血量400mL↑－头昏、心悸等；短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。上述估计仅作参考诊断▲出血是否停止的判断下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，

6、网织红细胞持续上升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。诊断▲可能再出血的判断1.48小时未再出血，再出血的可能性小；2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。诊断2.出血病因的诊断1.病史、症状和体征§消化性溃疡：§急性胃粘膜损害：§肝硬化：不过分强调脾肿大的证据20％－40％出血来自胃粘膜§胃癌：▲出血病因的诊断2.实验室检查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化肝功明显异常－肝硬化胆红素↑－肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤3.吞线检查：4.胃镜检查：24－48小时内；病理

7、检查；镜下止血。▲出血病因的诊断5.X线检查：两种意见其一：急诊－浅小溃疡可在短期内愈合其二：引起再出血；胃内有积血和血块；病人不能满意配合多主张：不能或不愿行胃镜检查者疑及病变在十二指肠降段以下小肠出血停止数天后进行。▲出血病因的诊断6.选择性动脉造影：方法：膓系膜上、下动脉造影时机：出血活动期－－造影剂外溢稳定期－－血管异常治疗：滴入止血药五、治疗原则：先救命，后治病▲一般措施：观察出血量、神志、出入量、生命体征、末梢循环、RB