科内培训-呼吸系统.ppt

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1、重症医学科培训------呼吸系统CCM魏锋重症医学作用与特点预防与支持集成单元化宽度与深度岗位专业技能要求人员素质需求坚持出发点，不忘初心------努力方向一直在路上，细致严谨------成功基础急危重症患者的共同点感染或非感染原因诱发生理问题：SIRSSEPSISSHOCKMODF病因AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYsurvival1.监护iCU=Iseeyou2.治疗生理功能替代及维护3.维持dynamicequilibrium4.平台多学科综合救治平台death重症呼吸

2、系统培训----总论呼吸系统急性状态最先启动的代偿系统，强大而脆弱体液酸碱，氧耗，心功能，颅脑功能等等。呼吸调节负反馈主动脉体及下丘脑感受器心肺功能肺内外压力肺循环及气道重症医学呼吸系统疾病特点最先代偿的重要生理系统应激诱发氧耗增加疼痛，发热，SIRS，sepsis，创伤体液酸碱失衡急性脏器功能衰竭慢性脏器功能衰竭急性加重重症医学呼吸系统疾病特点面临的疾病以呼吸衰竭为主：低氧，CO2潴留，气血交换比例失衡原发疾病---------肺泡创伤，肺炎，误吸，VAP继发疾病---------肺间质继发肺水肿呼衰（心衰，肾衰，se

3、psis）ACS(胰腺炎，腹腔感染)神经系统病变重症医学呼吸系统疾病特点肺外因素肺内因素容量负荷炎性损伤胸腔压力钠水潴留心衰内环境紊乱激素，活性物质胸外压力失衡胸内压力失衡肺泡气道感染肺泡间质创伤渗漏狭窄梗阻肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高，积液重症医学呼吸系统疾病特点最易观察的生理指标临床表现，气促，喘憋等急性病容查体：肺部体征变化监护：呼吸次数、PO2实验室：血气分析辅助检查:X线，CT，超声可快速明确是否为代偿状态，及呼

4、吸衰竭的类型呼吸生理基础SaO2正常人动脉血氧饱和度(SaO2)的参考值为0．95～0．98(95%～98%)SPO2经皮血氧饱和度95%以上，91~95%轻度乏氧，85~90%中度，小于85%重度乏氧血红蛋白氧离曲线影响氧离曲线的因素1.曲线左移：PH↑、2,3-DPG↓、温度↓、PCO2↓1.曲线右移：PH↓、2,3-DPG↑、温度↑、PCO2↑重症医学呼吸系统疾病特点SPO2动态变化的提示意义通气不足弥散障碍休克或局部灌注下降重症医学呼吸系统疾病特点气道观察：气道自洁作用呼吸道具有对吸入气体进入加温、湿润、过滤、清

5、洁作用和防御反射等保护功能。1．加温湿润作用主要在鼻和咽，而气管和支气管的作用较小。由于鼻、咽粘膜有丰富的血流，并有粘液腺分泌粘液，所以吸入气在达气管时已被加温和被水蒸气所饱和，变为温暖而湿润的气体进入肺泡。经人工气道呼吸的病人，失去了呼吸道的空气调节功能，可使呼吸道上皮、纤毛及腺体等受到损伤重症医学呼吸系统疾病特点2．过滤清洁作用进入肺泡的气体几乎清洁无菌。a鼻毛鼻甲，10μm被清除掉。b气管、支气管和细支气管。直径在2-10μm吸入气干燥或含有刺激性物质，如二氧化硫等，可以损害纤毛的运动，影响呼吸道的防御功能。c是巨

6、噬细胞。直径小于2μm的随粘液排出。肺泡巨噬细胞生活在氧分压较高肺泡中，当通气量减少或氧分压降低时，其功能将减退。重症医学呼吸系统疾病特点气道引流监测痰液量色变化治疗避免肺不张，痰液潴留呼吸次数变化，与气道阻力及氧耗相关重症医学呼吸系统疾病特点重症医学呼吸系统疾病特点导致气道阻力增加的因素分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄重症医学呼吸系统疾病特点呼吸机监测及治疗呼吸次数压力报警潮气量报警定容通气的选择CV/SIMV10–15mL/kg呼吸频率MVV/VT8–12mL/

7、kgI:E=1：1.5~26–8mL/kg定压通气的选择PC/PSV/BIPAPPC10~12cmH2O呼吸频率MVV/VT8–12BMPI:E=1：1.5~重症医学呼吸系统疾病特点VT：潮气量。VD/VT：是指二氧化碳从肺内排出效率的指标。健康人在静息状态下，其约占潮气量的25至35%。计算公式：VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2PECO2：呼出气二氧化碳含量。生理死腔是解剖死腔和肺泡死腔的总称。前者指联接外界和肺泡气道部分的通气道。解部死腔的增加可由于人工气道的延长，老年性肺气肿、气管扩张或哮喘时增加

8、。后者指一部分肺泡虽有通气，但血流甚少或没有，进入和离开这些肺泡的全部潮气量为死腔通气，就血液的氧合来讲，通气是浪费的。VD/VT值的预后意义大于诊断意义。如病人原无慢性肺疾患，VD/VT值的持续升高往往提示预后不良，常见于气道部分阻塞、肺气肿及呼吸衰竭的病人。Cl=VT/Pplat-PEEP(50~100ml/cm