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1、癫痫患儿药物治疗应注意的几个问题癫痫治疗需要考虑的特殊人群儿童发育障碍者妇女（口服避孕药或准备怀孕者）老年人特殊疾病（肝肾疾病）癫痫在未成熟脑有年龄依赖性未成熟脑易于发生癫痫EAA受体密度、功能、神经递质传递与离子通道的表达等——神经网络兴奋性较高未成熟脑对惊厥性脑损伤的抵抗性较强抗癫痫药物对发育中脑的可能影响癫痫患儿药物治疗应考虑：药代动力学随发育的变化药物不良反应的判断与处理合并特殊情况癫痫患儿的合理选药儿童药物代谢的发育变化血浆蛋白的变化新生儿低婴幼儿与成人相同如PHT新生儿Vd1.6L/kg成人0.7L/kg药物代谢速率的变化新生儿慢
2、，婴幼儿快，儿童减慢，年长儿慢几种AED半衰期的比较新生儿儿童成人PHT12~20h18~30hPB1205596CBZ278~1610~25VPA10~678~1510~12TPM6~1420~30LTG15~30几种AED血药浓度与剂量比较PB年龄（y）体重（kg）比值1~510~204.4-1020~305.6-1530~507.0成人—9.6引自BookerHE几种AED血药浓度与剂量比较VPA年龄血药浓度剂量比值学龄前儿2.8学龄儿3.6本院成人3.33~10岁2.8Levy儿童选择AED剂量时应考虑相同年龄间的个体差异不同年龄阶段
3、的差异联合用药时情况更复杂（药动学、药效学相互作用）监测血药浓度更安全可靠儿童AED不良反应的判断与处理不良反应分类：剂量相关性反应——特异性反应——副作用——与判断不良反应相关的因素年龄——文化水平——经济水平——特殊能力需求——神经系统常见不良反应主要表现:头痛眩晕嗜睡思维缓慢眼震共济失调语言不清精神行为异常兴奋多动睡眠不安抽搐加重发生时间:服药初期快速加量期血药浓度持续高水平常见药物:所有AEDs神经系统不良反应发生机理神经网络兴奋-抑制暂时不平衡神经元的损伤叶酸、B12水平低下单胺类物质代谢障碍神经元损伤病理大脑皮层小脑萎缩(PHTV
4、PA)海马神经元突起减少,体积缩小(PB)大鼠神经细胞原代培养:神经细胞生长细胞膜流动性LDH释出率RNA与DNA含量PHT>20CBZ>24PB>50VPA>100(ug/ml)中毒性肝炎VPA肝坏死发生率一般人群1/10000,<2岁1/7000(单药)1/500(多药)早期表现:恶心呕吐,思睡,厌食,黄疸,发作增加,发热实验室检查:GOTGPT血氨均上升、凝血酶元时间延长蛋白合成障碍肝脏病理学:肝小叶中心性坏死,微胆管增生,瘀胆机理:脂酸β氧化异常,不饱和代谢产物损害肝脏(4—en—VPA)肉碱代谢异常及CoA耗竭,脂质过氧化与自由基清
5、除障碍血液系统不良反应白细胞,粒细胞减少:CBZPHT血小板减少:VPACBZPHT贫血:PBPHT（叶酸缺乏所致巨幼贫）全血细胞减少:偶可发生CBZPHTFBM※与婴幼儿营养性叶酸/B12缺乏相重叠，则可加重脑损害，导致精神运动发育迟滞或倒退。叶酸（四氢叶酸↑DNA合成）B12（参与髓鞘发育）AED常见的特异性反应各形皮疹斑疹丘疹播散性红斑重形多形性红斑(Stevens—JohnsonSyndrome)中毒性表皮坏死溶解（＞30%）常见药物CBZ(5—8%)LTG(5%)儿童多于成人与VPA合用多见高敏反应综合征(AHS)发生率:1—4.5
6、/万儿童多见平均1/3000死亡率:20—40%药物:CBZPHTPBPRMLTGVPA(个例)表现:发热皮疹肝炎嗜酸细胞增多血液恶液质(血小板减少,白细胞粒细胞减少,溶贫)肾炎肺受累非特异性淋巴细胞增多淋巴结肿大咽峡炎扁桃体红肿口腔溃疡等鉴别：川崎病传单败血症肝炎猩红热认知功能障碍及行为异常影响癫痫患儿认知的主要因素:癫痫本身(起病年龄,发作频率控制程度)脑结构损害部位(颞,额叶)抗痫药社会心理因素遗传因素养育环境对癫痫患儿学习能力的总体评价特发性癫痫患儿整体学习能力低于健康儿接受AED治疗前平均智力较低，约1/3不能入学部分良性癫痫患儿存
7、在学习困难※（德国40例对照研究，短时记忆力、语言理解力、空间定向力、精细运动能力等多方面低于配对的正常儿）※（许克铭等，77例良性癫痫中51%有注意、记忆力减退，16%认知明显障碍）AED对认知功能的影响绝对不良影响——正常人及患者均可发生，与剂量无关相对不良影响——经药物之间比较可发现与大剂量、高血药浓度有关的反应——各种药物均有常用AED影响认知的特点CBZ——对精细运动有一定影响，对注意、记忆、空间思维等无明显影响PHT——可能影响短时记忆力、注意力、反应速度VPA——对短时记忆、注意力有轻微影响PB——认知速度减慢、记忆力降低（停药
8、后可能改善）TPM——思维减慢、注意与记忆力降低（快速加量及大剂量时，减量或停药可恢复）其他新药——已有少量影响认知的报道AED相关的儿童认知功能障碍高血药浓度可能
