《优惠卡申请表》填写须知

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1、新时代健康产业（集团）有限公司优惠卡申请表优惠卡申请人姓名：优惠卡号：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：签发机关：公安局通讯地址：省(自治区、市)市区(县)邮编：移动电话：是否愿意接收公司短信：□是□否固定电话：区号号码电子邮件：领取报酬开户银行：□交通银行□工商银行□农业银行□建设银行银行卡（银行帐号）号：支付行行号：分行支行分理处储蓄所生活馆编号：客户属地编号：售后服务人姓名：售后服务人卡号：售后服务人移动电话：本信息表确认：粘贴身份证复印件处粘贴银行卡复印件处（客户本人须在复印件上签字确

2、认）尊敬的客户：此表请您本人认真填写，并保证所有信息属实、完整，以便确保您的各项权益得到保障，谢谢合作！客户签字：日期：年月日以上情况是否属实:□是□否生活馆审核盖章:馆长签字（盖章）：日期：年月日以上信息请用黑色签字笔或钢笔以正楷填写完整，不得漏项、缺项。如有信息变更，请及时致电010-64850818。