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1、肌腱的损伤与修复手外科马文峰解剖基础一、指屈肌腱解剖生理特点： 指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点，并具有强耐压、抗张、抗磨擦能力。二、指屈肌腱的营养： 指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液来供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、分布不均性、偏侧性，近侧段血管来自滑膜鞘近端折返处及手掌内肌腱纵行血管的延续，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽的血管进入肌腱，中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧1/3-1/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩散营养解剖基础三、屈肌腱分区：（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指骨中份至深腱抵止点。（二）腱鞘区（Ⅱ区）
2、从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。解剖基础（三）手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。（四）腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。（五）前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。手屈肌腱的分区图手伸肌腱的分区图肌腱生理及愈合机制早在17世纪,Hunter声称肌腱的愈合过
3、程类似于骨愈合过程中的骨痂形成。Potenza认为肌腱本身没有修复能力,肌腱的愈合完全依赖于周围组织的成纤维来进行。20世纪90年代起,肌腱愈合的研究深入到细胞分子水平,显微解剖研究发现肌腱有血液供应,肌腱内部血管网纵行于肌腱,形成连续的内在供血系统,而腱鞘内的肌腱血供是通过短腱纽和长腱纽的微血管完成,近腱鞘掌侧1/3屈肌腱几乎无血管分布,其营养主要来自于腱鞘的滑液作用,通过滑液营养,腱细胞分裂增殖,按腱轴方向排列而使断端愈合。肌腱愈合存在内源性愈合和外源性愈合两种机制,外源性愈合是造成肌腱粘连主要原因。手术方法各区修复要求：关于各区的修复方法,临床上主要是对
4、Ⅱ区持有不同观点,其余各区修复方法进展不大。Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。少于1cm的建议行止点重建术（手外科临床操作规范）。Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,由于Ⅱ区中指深、浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道内,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌腱,切除指浅屈肌腱。李秉胜等认为要同时修复指深、浅屈肌腱,切除指浅屈肌腱时容易损伤腱纽,使指深屈肌腱血供减少,而影响肌腱愈合,加重粘连,同时要修复或重建滑车。在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车,临床上仍持有不同意见,不主张修复腱鞘学者认为修
5、复腱鞘后容易引起鞘管狭窄,从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区有分泌液,有营养肌腱和协助肌腱活动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合,是防止肌腱粘连有效办法,最起码A2,A4滑车是要修复或重建的。Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深、浅屈肌腱,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。肌腱损伤断裂修复方法及进展手术缝合:肌腱损伤后应早期修复,目前常用的方法是直接手术缝合,但要求缝合部必须有足够大的抗张强度,以适应早期功能锻炼的需
6、要。而修复后的肌腱早期的抗张强度与缝合方法直接相关,缝合强度与通过断端的缝线数量呈密切正相关,但通过断端的缝线越多,缝合时对位也越难,难度也就越大。临床上较常用的改良Kessler法,这种方法操作较为简单,耗时较少,其线结位于断端。动物实验和临床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼的拉力。Papandrea等的研究发现,2根4/0无损伤线占腱横截面积的2%,而1个线结则占20%。改良Kessler法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。应用显微外科技术,在显微镜下对肌腱精确对合,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘,使肌腱表面光滑,同时把对肌腱内血供的影
7、响降到最低,有利于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。肌腱缝合的原则肌腱的缝合必须在创面一期愈合的前提下进行肌腱在无明显张力下缝合，最好独立缝合肌腱缝合材料必须抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不吸收缝合过程做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润缝合要光滑，肌腱表面无结节，不绞勒肌腱，尽量减少肌腱缝合线或结节露于表面，不明显破坏肌腱营养Kessler缝合法采用双针肌腱线缝合此法抗张力较强可用于腱鞘内肌腱缝合，配合支具有控制的早期被动活动改良Kessler缝合法在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整
8、改良Kessler缝合法是临床最常见缝
