脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血临床研究.doc

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1、脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血临床研摘要目的：探讨应用脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效。方法：74例蛛网膜下腔出血患者随机分治疗组及对照组各37例，治疗组在常规治疗的基础上给予脑脊液置换术治疗，对照组使用单纯的常规治疗。结果：两组的有效例数、头痛、颈项强直、意识障碍的恢复程度和并发症（脑血管痉挛、脑积水、脑梗死）发生概率都有明显的差异（P0.05）o有下列情况之一者，不列入观察对象：（1）已有呼吸循环衰竭；（2）年龄＞75岁；（3）合并严重心肾疾病。2治疗方法首先控制血压于120〜165/75〜98mmHg；在常规药物治疗基础上，采用不等量脑脊液置换术：常规腰椎穿刺成功后,用5

2、ml注射器抽取5ml血性脑脊液弃掉，再注入5m1生理盐水和2mg地塞米松,依次反复多次进行蛛网膜下腔积液置换,每次置换量为20〜30ml,置换2〜6次；根据患者出血情况或临床表现可每日1次或隔日1次置换，每次置换结束时，颅内压维持在初始压力的1/2以上。3疗效评定标准依据第二次全国脑血管病学术会议修订标准，进行神经功能缺失评分及疗效评定。应用x2检验，对两组头痛、颈项强直、意识障碍恢复和脑血管痉挛、脑积水、脑梗死进行检验。4疗效临床疗效见表1、2、3；并发症见表4。5结果头痛消失最短持续时间7±2.5天治疗组中占63%(29/46)例，对照组占37%(17/46)；头痛最长持续11±2

3、.5天，治疗组中占2&5%(8/28)例，对照组占71.5%(20/28),两组比较有显著差异(p<0.05)o颈项强直持续时间最短者8±2天治疗组中占63.4%(26/41)例，对照组占36.6%(15/41)；颈项强直最长持续11+2.5天，治疗组中占33.3%(11/33)例，对照组占66.7%(22/33),两组比较有显著差异(P<0.05)o治疗组中意识障碍者30例，经置换3-5次最短在7±2.5天内意识恢复正常占77.1%(27/35),对照组占22.9%(8/35)；意识障碍恢复最长11土2.5治疗组占11.5%(3/26),对照组占88.5%(23/26)两组比较有显著

4、差异(P<0.01)o发生并发症治疗组有脑血管痉挛5例，脑积水3例，脑梗死2例；对照组发生并发症脑血管痉挛10例，脑积水7例，脑梗死3例两组比较有显著差异(P<0.05)o6讨论蛛网膜下腔出血(SAH)属出血性脑血管病，是神经系统的常见的急性脑血管病，症状严重，并发症多。蛛网膜下腔出血致死、致残是由脑疝、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连所造成的。其早期的危害主要是：出血的占位压迫和机械牵拉、颅内高压，随之而来的是脑血管痉挛和脑脊液循环障碍。关于脑血管痉挛发生的原因，主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5—務色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质，致脑血管痉挛，随后积血中释放的氧血红蛋白是

5、导致脑血管持续痉挛的又一主要因素。这可使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死；脑积水的发生原因，早期是脑基底池、第四脑室各孔淤积的血凝块阻塞脑脊液的正常循环，脑脊液吸收障碍，随后就是血液致蛛网膜颗粒阻塞和粘连，使其对脑脊液的吸收减慢等均造成脑积水，甚至脑疝形成。清除血性脑脊液一直被认为是治疗蛛网膜下腔出血的方法之一，但是利用单纯腰穿放脑脊液或用注射器反复交换脑脊液的方法，均限制了脑脊液置换量，而且引流的速度和引流量也难以控制，如引流过度者出现CSF动力学改变。诱发出血及形成枕骨大孔疝的危险。我们采用脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血，治疗组中头痛与颈项强直持续时间及在脑血管痉挛、脑积水、脑梗死这

6、SAH三大并发症中，与对照组相比较,差异均有统计学意义（P〈0.05）,而意识障碍症状有显著差异性（P〈0.01）。这与脑脊液置换一方面可置换出血性脑脊液，减少5—軽色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质的释放，从而减少脑血管痉挛的发生及降低颅内压；另外可使颅内压保持相对稳定又稀释含血脑脊液，从而减轻对脑膜的刺激，缓解疼痛症状；还有利于改善脑脊液循环，并减少血性脑脊液吸收引起蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性交通性脑积水的可能，同时对减少蛛网膜粘连有一定作用。蛛网膜下腔出血中头痛颈强与意识障碍症状及脑血管痉挛、脑积水、脑梗死三大并发症与出血部位有关外，与出血量基本呈正比，同时与血液在蛛网膜下腔存留

7、的时间密切相关。但是在临床操作中要注意的是脑脊液置换治疗对于出血量大，已形成脑疝者则不宜采用。同时要注意以下几点：脑脊液置换有如下作用：（1）减少脑脊液总量，降低颅内压；（2）清除红细胞及其产物,减轻对脑膜的刺激，缓解头痛等症状比甘露醇强；（3）清除血管活性物质，防止或减轻脑血管痉挛；（4）注入生理盐水,即使颅内压保持相对稳定，又能稀释血性脑脊液，且无不良反应；（5）注入地塞米松，可抗炎，减少渗出，防止蛛网膜粘连，减轻脑水肿；（6）可了解病情，