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时间：2020-03-24
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1、高风险诊疗技术目录时间:科主任签名:高风险技术权限申报表申请人科别职称任职时间现手术级别中请手术级別技术类别技术名称申请人完成该类手术量及典型病手术效果汇报申请人签名：年月日科室意见主任签名：年月日医务科意见主任签名:年月日医疗技术管理委员会意见主任委员：年月日开展新技术、新项目申请书项冃名称申请科室项冃负责人申请时间协助科室项冃来源冃的意义：当前国内外进展情况：关键技术和实施方案：风险评估及应急方案：适应症、禁忌症及疗效指标经费预算（设备费用、药品费用、技术费用、其他费用等）社会及经济效益分析科室讨论意见（科主任签字）医务科意见（签字）医疗
2、技术管理委员会意见（签字）院长审批（签字）注：于开展前一周填写此表报医务科，此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。新技术、新项目目录科室:序号项FI名称申请时间批准时间备注聊城市中医医院新技术新项目应用总结报告科室项目名称技术类型引进型口创新型口技术负责人技术水平国际领先口国际先进口国内领先口国内先进口省内领先口省内先进口院内空白口应用例数资料登记临床应用总结报告医务部审忌核见年月日分管院长意见年月日备注注：本表一式2份，1份存医务部，1份科室保存。
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