内科护理 教学全套课件复旦精品高职案例7—内科案例分析.docx

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1、内科案例分析患者，男，32岁，建筑工人。【主诉】外伤1天后出现呼吸困难。【现病史】1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。当时由120急救车送来医院。当时查体见神志清楚，面色苍白，痛苦面容，四肢凉，脉搏130次/分，血压60/30mmHg，腹胀满，有压痛，试穿抽出血性液体。诊断腹部外伤，脏破裂，失血性休克。急诊外科手术，术中发现脾破裂，行脾切除术，由于失血较多，术中输同型血2500ml。术中经过顺利，术后血压逐渐回升。次日清晨，患者出现呼吸困难，进行性加重。【体格检查】口唇颜面发绀，呼吸频率45次/分，双肺闻及广泛湿性

2、啰音。【辅助检查】血气分析pH7.35，PaO241mmHg，PaCO228mmHg，HCO3-27mmol/L，氧合指数小于200mmHg，急拍胸部X线片显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。分析：1.该患外伤后合并何种并发症？根据是什么？2．在确诊ARDS之前，如何排除左心功能不全或急性肺水肿？3．对于ARDS治疗应采取哪些措施？其中关键措施是哪一项？4．ARDS行机械通气的指征上什么？分析结果：1.诊断：失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。依据：外伤失血性休克，术中大量输血；进行性呼吸困难，呼吸频率45次/分，用一般氧疗不能纠正低

3、氧血症，氧合指数<200mmHg，胸片显示双肺弥漫浸润影。2.除根据病史和临床表现外，排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查，定肺毛细血管楔压（PCWP），如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。3.①积极治疗原发病，控制肺部感染；②严格控制入液量，酌情使用利尿剂，以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用，可减轻过敏、炎症和中毒反应，缓解支气管痉挛；④纠正严重低氧血症，机械辅助通气治疗。治疗ARDS关键措施是机械通气。由于广泛肺泡萎陷和肺水肿，肺顺应性下降，肺的通气、换气功能严重障碍，致机体严重缺氧。机械通气能纠正缺氧，特别是使用压

4、力支持和呼气末正压（PEEP）通气。4.①如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）小于90%，则为行机械通气的绝对指征；②若肺内大量分流，提高吸氧流量（FiO2）后，PaO2升高不明显或PaO2尚属正常，但呼吸功明显增加，则为机械通气相对指征。对于ARDS有效的通气模式是PEEP，PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张，因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调，增加功能残气量和肺顺应性。由于肺容积增大，使肺水重新分布，减少了氧弥散距离，使氧易于通过呼吸膜弥散。常用PEEP的压力为5～10cmH2O。案例短

5、评：通过本例的诊断依据，提出ARDS诊断标准，在普遍叙述ARDS治疗原则的基础上，强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气的指征和通气方式选择。