二甲双胍乳酸酸中毒.ppt

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1、二甲双胍的乳酸酸中毒草稿各种降糖药物的比较降糖药物作用机制HbA1c降幅(%)降糖外效应副作用二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖↓1%-2%↓体重↓心血管事件↓死亡胃肠道反应；乳酸酸中毒(罕见)磺脲类通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖↓1%-2%/低血糖体重增加格列奈类通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖↓0.3%-1.5%/低血糖;体重增加α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖↓0.5%-0.8%/胃肠道反应22010年中国2型糖尿病防治指南草稿根据指南推荐，首先考虑二甲双胍是否

2、合适2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中——2010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会32010年中国2型糖尿病防治指南草稿乳酸性酸中毒发生率比苯乙双胍和丁双胍低得多肾功能不全和透析患者发生率可能增加由于苯乙双胍致乳酸酸中毒的几率较大（既往研究证明大于1/500），双胍类降糖药物自应用于临床之日起，就似乎总被作为乳酸酸中毒的代名词。基于安全考虑，苯乙双胍相继被美国、英国等很多国家禁用，而二甲双胍也不幸被株连，长期被打入冷宫，无人问津。然而近年来随着多

3、个循证医学研究结果的揭晓，人们逐渐认识到二甲双胍具有多种其它降糖药物无法比拟的益处，且因为它与苯乙双胍存在结构及作用机制的不同，所致的乳酸酸中毒的几率远远低于苯乙双胍1。二甲双胍的乳酸酸中毒草稿一、  乳酸的产生、代谢、排泄葡萄糖在缺氧状态下进行糖酵解产生乳酸，乳酸可在肝脏及肾脏通过糖异生而转化为葡萄糖提供能量，此过程中所产生的氢离子可被机体血液缓冲系统中和及通过肾脏、肺脏排泄2。缺氧时乳酸产生增多或肝肾功能不全时对乳酸代谢、清除下降均可造成血乳酸浓度上升。机体血液缓冲系统、肺脏、肾脏、细胞内外离子交换会将所产生的多余的酸中和、排泄掉，借以维持内环境的稳态。若

4、乳酸生成过多超过了机体酸碱平衡代偿能力而使血PH值下降即发展为乳酸酸中毒3。草稿二、二甲双胍对乳酸代谢的影响二甲双胍的降糖机制目前尚不完全明了，机制之一可能为抑制肝脏糖异生，即抑制乳酸异生为葡萄糖，从而起到降糖作用。然而在这一过程中可致乳酸堆积，这可能是二甲双胍引起血乳酸水平上升进而发展为乳酸酸中毒的主要原因。然而有研究证实二甲双胍并不影响2型糖尿病患者体内乳酸的浓度4。Stumvoll等的研究也表明,二甲双胍虽可因抑制乳酸转变为葡萄糖而导致乳酸积聚,但同时也可促进乳酸氧化为CO2后排出体外,从而降低乳酸水平，两种作用相互抵消,不会造成乳酸酸中毒。草稿三、二甲

5、双胍的药代动力学二甲双胍结构稳定，几乎不与白蛋白结合，主要以原形自肾脏排泄，不经肝脏代谢和胆道排泄，半衰期短，清除迅速，12小时即可排出约90%，血中二甲双胍浓度主要取决于肾功能状态。正常肾功能不会造成二甲双胍的蓄积，除非肾功能严重受损，否则二甲双胍在体内的排泄不会受到很大影响，药物发生蓄积的可能性很小5。有研究证实，二甲双胍在肾脏的平均清除率为440.8ml/min，是肌酐清除率的3.5倍，应是二甲双胍不易在体内蓄积的原因。草稿四、二甲双胍乳酸酸中毒的发生率二甲双胍（格华止）乳酸酸中毒在各国乳酸性酸中毒的发生率中比例极低对11797例患者发生乳酸性酸中毒的回

6、顾性分析*点代表每个国家乳酸性酸中毒的患病率；数字代表使用二甲双胍的患者年数值对各国1980~1985年的回顾性分析显示：二甲双胍致乳酸酸中毒的发生率为9/100'000患者年(95%CI:0~21)(1999)Arisk-benefitassesementofmetforminintype2diabetesmellitus.DrugSafety,20,489-503;(1999)Incidenceoflacticacidosisinmetforminusers.DiabetesCare,22,925-927草稿2型糖尿病乳酸酸中毒发生率1Brown.Diab

7、etesCare1998;21:1659-16632Misbin.NEJM1998;338:265-2663Howlett&Bailey.DrugSafety1999;20(6):489-503国家格华止治疗前美国格华止治疗后美国美国年份1993-19941995-19961995-1997治疗人年数41,4361,000,0002,893,900总病例数74793病例数/1000人年0.16910.04720.0323草稿二甲双胍与乳酸酸中毒荟萃分析长期服用二甲双胍乳酸酸中毒年发生率为8.1/10万人/年长期服用非双胍类降糖药乳酸酸中毒发生率为9.9/10万

8、人/年两者无差别二甲双胍与苯乙双胍不同