基层院感检查标准.doc

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1、2014年衡阳市基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准被检查医院:时间：年月日得分:检查人:考核项目分值考核标准检杏方法扣分原因得分组织管理（24分）10一、具市区卫生局组织管理1.制定木地《基层医院感染管理专项整治行动T作方案》，有组织机构和保障措施。（2）2.成立具级医院感染管理质控屮心，有文件。（2）3.有培训计划并组织实施，培训人数占辖区内基层医疗机构医务人员总人数的50%,对参加市里竞赛成绩不合格人员有再次培训和补考记录。（3）4.组织开展基层医疗机构院感管理工作督查，有现场督查记录和通报，有整改反馈。（3）现场杳看、资料杳看无或不完善每项酌情扣分5二、建立健全医疗机构

2、医院感染管理体系：1.有医院下发于各科室的文件，法人代表为第一负责人，配备医院感染管理专（兼）职人员。（1）2.有上述组织及专（兼）职人员工作制度与岗位职责并知晓。（1）3.在医院会议屮，有两次以上单列的研究医院感染管理有关事项的记录。（1）4.相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（1）5.有医院感染管理工作计划与总结。（1）査看资料无或不完善每项扣1分5三、制定符合木院具体情况的医院感染管理的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生管理制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、

3、“职业卫生安全防护制度”、“医疗废物与污水管理制度”、“医院感染知识培训制度”、“一■次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”“抗菌药物管理制度与实施细则”“重点部门和重点科室管理制度”现场杏看杏看资料每少1个扣0.5分考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分4四、医院感染知识培训制度落实情况1.有培训计划或医院培训计划屮有单独院感培训内容。(1)2.培训计划落实好：有签到单、培训资料或培训记录屮有签名与内容。(2)3.有院感考试试卷或医院考试试卷屮医院感染内容占30%。(1)查看资料每少1个扌II1分基础措施(50分)6一、医院及各科室内部布局合理，符合洁污分开原则。行政办公区、诊疗

4、区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。治疗室、换药室、处置室等T作室布局合理，分区明确.，标识清楚。(6)查看现场1处不合格扣1分6二、检查考核、监测汇总与反馈1.医院感染病例监测有登记记录，至少毎半年汇总统计、分析、反馈一次。(1)2.定期检查医院感染管理工作，有考核、分析及改进记录，每年不少于4次。(2)3.医院感染报告、医院感染暴发报告、医疗废物院内外交接记录等原始资料保存完好整齐，时限为三年。(1)4.相关人员知晓院感报告及院感暴发报告流程。(2)查看资料无或不完善每项扣1分查看现场，考核1名T作人员。考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分基

5、础措施（50分）16三、清洁一卫生、消毒灭菌、隔离技术、职业防护执行情况：1.科室布局合理，标识清楚，环境清洁。（2）2.无菌物品与清洁物品分区或分柜放置，污染物品与无菌、清洁物品分区放置。无菌与清洁物品摆放報齐，清洁干燥保存，一用洁消毒，标识清楚；（2）3・无菌物品与清洁物品的使用、清洗消毒、监测遵循无菌原则、无菌技术规范、消毒技术规范、供应室管理规范等相应条款要求执行;（2）4.消毒药械的使用、更换、监测、维护等，遵循消毒技术规范与供应室管理规范等相应条款要求执行或遵循产品说明书要求执行。⑵5•物品与环境清洁、消毒、容器更换、监测等有记录。（2）6.病区环境、床单位清洁整齐，感

6、染病人与非感染病人分开安置，冇隔离标识。（2）7.职业防护应遵循标准预防措施与隔离技术规范相应条款。职业暴露处置遵循医院相应制度或规范流程。（2）8・一卫生工具分区使用/或分室使用，标识清楚，用后定位放置，清洁消毒悬挂凉干。（2）查看现场、制度、职责、工作流程。无制度、职责、工作流程扣10分；其他每处扣1分，至此项分扣完为止。12四、手一卫生制度落实情况1.各诊疗室应设有流动水洗手设施设备，使用便捷。洗手图、干手物品、皂液等用物齐全、完好、清洁。（4）2•快速手消毒剂配备适当，使用便捷，开瓶后有开瓶时间；（2）3.医务人员掌握洗手和卫生手消毒指征，洗手方法正确。（6）查看现场考核2

7、名医务人员。

8、叫答少一个要点扣1分、手卫生少或错一步骤扣（）.5分考核项目分值考核标准检杳方法扣分原因得分基础措施（50分）3五、一次性医疗一卫生用品和消毒药械管理制度执行情况1.有出入库登记账册，项目登记齐全。（1）2.一次性使用无菌医疗用品应有《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件。消毒药械应有《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品一卫生安全评价报告》等证明文件。（1）3・储存符合要求。（1）查看资料出入