附件1山西水利职业技术学院自主联系顶岗实习申请表.doc

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1、附件1　　自主联系顶岗实习申请表姓名性别专业及班级个人申请实习时间、地点申请理由承诺1．顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。2．在此期间，如果因违反安全制度、安全条例、操作规程或因自身原因而引起的人身伤亡事故，由本人承担全部责任。签名：年月日顶岗实习项目及内容实习单位情况单位名称单位性质所属行业经营范围地址邮政编码联系人电话传真在外住宿地

2、址及联系方式地址电话家长意见　家长签字：家长电话：年月日实习单位意见（是否同意接收）单位盖章年月日系意见盖章年月日注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。1