老师分析医案思路.doc

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1、130410孙曼之老师分析医案思路03 病例十三李辛：杨姓女士，38岁，本地人，2013年3月22日初诊。两手沉洪，心率是84，舌红，苔白腻。主诉是长期的胃反酸，口臭，伴有头痛，有十几年，逐年加重，反复发作。发作时胃胀、反酸、呕吐，食辛辣加重，空腹也加重。每次发作时伴有头一侧，一般是同侧的眼睛和鼻子痛，或者是同侧的眼睛、鼻子先痛，然后出现胃不适。经医院检查为疣状溃疡，治疗较差，还是容易反复。胃口是想吃，但是吃了以后不舒服，总的来说吃的比较少，喝的也比较少。大便成形，头干，两三天一行，还通畅。小便在喝水以后稍频，冬天手脚冷，夏天手脚特别热。经行七天，量正，色暗，有血块。

2、经行前渴，偶然有腹冷、腹痛、寐差、多梦。午后时觉疲乏，清晨时候精神很好。手心潮热，唇红。处方：半夏10g，橘红10g，茯苓10g，枳实10g，川连2g，杏仁10g，紫苏10g，羌活3克，独活3克，川芎5克，防风5克，桑叶10克，5副。2013年4月3日复诊，脉双手小弦软，原来是洪，舌正、红，苔薄白润。孙老师摸出来双手还是沉洪（孙曼之：摸脉往往是不一致的，有时间的关系，也许有误差、轻重。），心率是76，舌红，苔白腻。最近胃不适未犯，偶有轻微胃胀；头痛未犯；多食腹胀，纳食不香。舌上有异物感，发酸，口微苦；饮少，饮后小便，小便微黄，频；大便日一次，不利，黏。寐前梦多，热时手

3、足心热，出汗。近觉面色差。处方：上方去黄连、羌活、独活、川芎、防风、桑叶，加胡黄连2g。另冲。2013年4月11日，两手脉弦、软、滑，舌淡红、苔白腻。服上药感觉比较好。两腿怕冷，口唇干，鼻起痘，瘀血，寐差多梦，纳好，小便黄而不利，大便正，胃痛大减，偶然微痛，口干不欲饮水，晨起刷牙恶心，小便频急而少。处方：半夏10克，茯苓10克，枳壳10克，川连2克，杏仁10克，橘红10克，木通3克，山栀10克，羌活3克，独活3克，防风3克，茵陈10克，七副。孙曼之：这个也是“茯苓饮”，是因为她是胃病。反胃，反酸，呕吐，头疼，那呕吐和反胃它起码是符合阳明不降这样一个判断。反酸，他没有用

4、辛热的药，治酸的药。没用治酸的药的原因是：因为这个反酸应该判断一下虚实、寒热。像她这个很显然是热，从总体来判断她是热，那么就不考虑用什么丁香呀，就不存在这个问题。考虑热那是因为手心潮红，形体来看它纯红。再一个她脉沉稳，而且心率还84，所以她这个热是无疑问的。我们知道“叶氏茯苓饮”是用于湿热的，或者他的本意是用于通降阳明，但是你通降了阳明又有黄连，它自然也就清热，湿热也就化了。这个方的应用为什么广泛？就是因为我们一见湿热的时候，往往把它作为基本方，然后再加药，因为它刚好方向是一致的。这个方里面，因为胀，反酸，只加了个紫苏。意思就是让它阳明一降，那个酸不往上走了，自然就好

5、了，阳明一降应该就好了。然后，因为大便头干，加了桑叶；又因为午后倦乏，清晨神健，加了风药，第一次。为什么倦乏就要加风药？当时的想法是，用风药来升阳，它又不能用黄芪又不能用人参，他用风药，给她吹一下，阳气就升起来。它午后又为阴嘛，午后身倦，她应该是阳气下陷的原因。第二次呢，已经隔了十几天了，胃没疼，但是大便不利，黏，这又成了主要矛盾了。把这个问了以后，这既然是主要矛盾，就黄连改为胡连，这样湿热就下得就快一点；她大便不利湿热在下焦，应该用胡连；然后呢，再改为去湿热为主，特别是去下焦湿热的时候，把那些风药去了。因为风药在我们的使用过程中，发现有这样一个规律，你清化湿热，不就

6、是湿热分家了，分离了嘛！温病他们都说，分消分消，湿热的唯一方法就是要分消。因为分消它就自然从大便移走，小便移走，把湿移走，她自然就好了。那分消的结果呢，就是湿往下行，火性炎上，原来浮着的那些湿热，那火就往上走了。所以一般来说，清了那个湿热以后，就表现为上火了，头脑不清晰，口干、口苦呀，这些症状就加重了。这个症状的正确的解释，应该是这样，就是分消以后，火性炎上，这必然有这么一个过程。李辛：或者是阳气通达起来了。孙曼之：对，其实也是好事，但是我们不希望反应过于强烈。去年那个湿热清了后，有的人牙疼，有的人口干舌燥。他回头又找来，说药吃错了吗？怎么成这样了？这个看法还不是我的

7、，因为我开始并不注意这些事，我觉得清了就是治好了嘛。后来咱们有一个学员，陈盈霖，他是聪明好学的人，很快地就总结了。他把那些案拍照下来以后做了对照，提出了他的解释，在清湿热的时候，尽量地避免用风药，万一要用风药，他建议把木通和山栀加上，这样显然可以减少这个问题。从这以后，如果考虑加风药就加这两样。这里面没有加，是因为药太多了，所以就特地把这去了，先让她下焦的湿热下去再说。这一诊，是湿热继续往下行，表现就是，原来小便不烧灼，现在小便烧灼，原来肛门不烧灼，现在烧灼，原来阴囊不潮湿，现在阴囊潮湿，这个可以理解。原来没有白带或者白带少，对于妇女来说，马上白带就