临床路径[脑梗死].doc

《临床路径[脑梗死].doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、脑梗死急性期静脉溶栓治疗-----临床路径适用对象：第一诊断脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日天日期住院第1天诊疗工作1．询问病史及体格检查2．进行NIHSS评分3．筛查能否溶栓治疗4．开出辅助检查项目5．追访检查结果6．阅读CT扫描结果，排除脑出血7．作出初步诊断8．向患者及家属告知病情、检查结果及治疗方案9．选择以下治疗方案10．静脉溶栓治疗适应症：⑴年龄18-75岁⑵发病在6小时以内⑶脑功能损害的体征持续存在超过

2、1小时，且比较严重⑷脑CT排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑸患者或家属签署知情同意书禁忌症：⑴既往有颅内出血史；3月内头颅外伤史；3周内胃肠或泌尿系统出血史；2周内大型外科手术史；近1周有不可压迫部位的动脉穿刺史。⑵3月内有脑梗死或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死，并未遗留神经功能体征⑶体检发现有活动性出血或外伤证据⑷口服抗凝药，INR>1.5；48小时接受过肝素治疗⑸BPC计数<1.0*106/mm3，血糖<2.7mmol/L⑹收缩压>180mmHg,或舒张压>100

3、mmHg⑺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病⑻妊娠⑼不合作11.完成首次病程记录和大病历医嘱长期医嘱：静脉溶栓长期医嘱：1.神内一级护理2.饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食鼻饲饮食3.肌力检查4.脱水剂甘露醇甘油果糖5.扩容制剂6.神经保护剂临时医嘱：1.血、尿、便常规、生化全项、凝血四项2.心电图、头CT、头MRI、颈动脉超声、脑血管DSA、头颅CTA3.静脉溶栓药物选择Rt-PAUK4.监测血压及其他生命体征护理工作1.介绍病房环境、设施、设备及主管医生、责任护士、护士长2.告知患者

4、的权利、义务与医院规章制度3.进行入院护理评估并记录4.静脉采血5.指导患者作好溶栓治疗前心理准备6.护送患者到相关科室检查静脉溶栓1.术前作好溶栓治疗前心理准备，消除恐惧作好物品药品准备建立可靠的两条静脉通道2.术中准确熟练遵医嘱给药监测血压、意识及其他生命体征，作好抢救准备一旦患者病情变化，及时通告医生详细记录给药时间及剂量3.术后观察病情变化，作好症状护理，防止并发症发生遵医嘱监测凝血四项观察系统性出血，如有可疑之处及时通知医生健康教育1.向患者介绍溶栓后的注意事项2.嘱患者注意肢体活动变

5、异□无□有，原因：护士签名白班小夜班大夜班医师签名脑梗死急性期静脉溶栓治疗-----临床路径日期住院第2天住院第3天住院第4天诊疗工作1.主治医生查房。2.明确诊断。3.书写上级医生查房记录。4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。5.静脉溶栓患者复查头CT。6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。7.溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿司匹林。8.使用他汀类药物。1.主任医生查房。2.修正诊断。3.指导治疗。4.书写上级医生查房记录。5.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。6.溶

6、栓后监测神经功能变化和出血征象。7.降纤治疗者复查凝血四项。8.制定康复计划。1.主管医生查房。2.书写病程记录3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。4.应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。医嘱长期医嘱：1.阿司匹林或氯吡格雷2.他汀类药物临时医嘱：静脉溶栓者复查头CT、血常规和凝血四项。临时医嘱：1.降纤治疗者复查凝血四项。2.康复治疗：徒手功能训练、肢体功能训练临时医嘱：应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。护理工作护理1.静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。2.评估吞咽功能。3.卧床

7、，床头抬高。4.协助并鼓励患者床上大小便。健康教育1.讲解有关CT、采血注意事项。2.注意安全护理床上活动时防止磕碰。3.对患者讲解床上大小便的必要性。护理1.观察出血倾向。2.急性日常生活能力的培训。3.配合康复治疗。健康教育为患者讲解早期康复的重要性，要求患者做好心理准备，配合康复训练。护理1.评估患者皮肤的异常。2.评估大小便功能。3.弹力袜的应用。4.床上被动康复运动。健康教育为患者讲解被动运动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少废用综合征的发生。变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有

8、，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名脑梗死急性期静脉溶栓治疗临床路径日期住院第5天住院第6天住院第7天诊疗工作1.主治医生查房。2.必要时调整治疗方案和检查项目。3.书写上级医生查房记录。4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。5.降纤治疗者复查凝血四项。1.主管医生查房。2.书写病程记录。1.主管医生查房。2.书写病程记录医嘱临时医嘱：降纤治疗者复查凝血四项。护理工作护理1神志清楚患者根据其肢体语言功能的缺失，有重点的康复训练。2.配合康复医师进行