激光皮肤美容治疗同意书.doc

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1、无锡瑞丽整形美容医院激光皮肤美容治疗同意书激光美容技术是激光治疗仪在瞬间产生特定波长的高能量、高功率的巨脉冲光作用于病变色素组织，色素颗粒在瞬间迅速膨胀、破裂，破裂后色素微粒被吞噬细胞吞噬并排出体外，达到治疗目的。整个吸收时间视患者的年龄、体质及皮肤情况决定个体疗效，医患双方都不可违背科学规律，患者在治疗前应有充分的思想准备和必要的咨询了解治疗的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、本同意书由治疗医师与患者或其监护人共同协商签署，履行相应的责任和义务。二、患者治疗前后必须拍照作为治疗效果评价依据及病历

2、资料。本院有权使用照片用于临床学习和学术交流等非商业性用途，如用于商业方面必须征得患者同意。如顾客拒绝拍照，因治疗效果产生争议而缺少对比依据，则本院对此疗效与否不承担任何责任。三、由于个体差异和现有医疗水平所限，不可能完全满足各自要求，做到尽善尽美，对此应有正确的认识和思想准备。四、根据患者的具体皮肤状况及病变程度，整个疗程一般分3-6次左右，每次治疗间隔1-3个月。因色素组织在皮肤分布的层次、颜色深浅各不相同，需要治疗的具体次数及间隔时间有所差异，具体疗程由医生安排。五、由于个体间差异患者术中或术后可能会出现

3、：轻度潮红，色素斑不同程度加深，一般会在24-72小时后逐渐消失；有极个别患者对光反应敏感，可能出现红肿、小水泡或轻微渗血，此时要及时与医生联系；极少数患者可能出现色素区结痂，一般会在2周内自行脱落，且不会影响下一次治疗。六、根据亚洲人皮肤特点，部分患者术后可能会出现暂时色素回流现象，通常在3-12个月内会自行逐渐消失，也可在医师指导下进行特殊护理。由于个人审美观不同和目前美容水平的限制，不一定能完全满足您的要求，本院愿采取一切必要的措施，争取提升美容效果，但治疗费用不予退还。七、请认真阅读并遵守术后注意事项及

4、医生医嘱（包括口头医嘱），若出现异常情况应及时与医师取得联系并来院复诊，患者应配合治疗，同时院方有义务对患者进行定期随访和治疗后的常规护理指导。八、姓名、通讯地址及联系方式必须真实有效，如因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自己负责。九、本协议未尽事宜，应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。十、本同意书经就医方及院方共同签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认院方已履行了告知义务，就医方已享有知情、选择及同意权，本同意书一式两份，就医方及院方各执一份。以上条款及治疗须知我已阅读并知晓，本人同意接受医师为我

5、实施激光皮肤治疗。患者或其监护人签字：治疗医师签字：年月日年月日