劳动人事争议仲裁申请书填写样本.doc

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1、劳动人事争议仲裁申请书（模版）申请人姓名张三身份证号440301XXXXXXXXXXXX住址广东省深圳市福田区（县）XX村XX栋XX号联系电话138XXXXXXXX被申请人一名称深圳市XX有限公司注册地址广东省深圳市福田区（县）XX路XX号实际经营地址与注册地址一致□省市区（县）联系人王XX电话2589XXXX二名称无注册地址省市区（县）联系人电话第三人名称无地址省市区（县）联系人电话一、请求事项（请逐项列明）：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014年12月1日至2015年1月15日）5270.11元；2、要求被申请人支付2016

2、年未休年休假工资1609.2元；3、要求被申请人支付休息日加班工资（2014年12月1日至2015年1月15日）1931.03元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000元。　　　　　5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528元。合计金额：51338.34元二、请求事项所依据的事实、理由（一）基本事实：1.入职时间：2013年1月1日。2.劳动合同签订情况：（1）有无签订书面劳动合同：有□无（2）最后一份劳动合同的期限：从2013年1月1日起至2016年12月31日止的固定期限劳动合同□从年月日起的无固定期限劳动合同

3、□其他3.工作岗位：钳工。4.工资情况：（1）工资发放形式：□现金发放银行转账□部分现金发放、部分银行转账（2）员工离职前12个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算）3500元。5.离职情况：（1）是否已离职：是，离职时间：2016年9月30日□否□不明确，最后工作日：年月日（2）离职或未正常上班原因：申请人2016年9月30日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。（二）其他需要说明的事项与理由（如有请求事项的计算方式，请逐项列明）：诉求1：申请人在2

4、014年12月1日至2015年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，被申请人应予支付。相关证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。计算方式：3500元/月＋3500元/月÷21.75天×11天=5270.11元。诉求2：申请人2015年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，被申请人应支付申请人未休年休假工资。相关证据：考勤表、工资条等。计算方式：3500元/月÷21.75天×5天×200%=1609.2元。诉求3：申请人工作是按标准工时制实行，2014年12月1日至2015年1月15日期间，申请人每周六加班1

5、天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。相关证据：考勤表。计算方式：3500元/月÷21.75天×6天×200%=1931.03元。诉求4：被申请人违法解除劳动关系，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。相关证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。计算方式：3500元/月×4个月×2倍=28000元。诉求5：申请人于2015年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，根据《广东省工伤保险条例》规定，被申请人应在劳动关系解除时支付申请人一次性就业补助金。相关证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、社保清单等。计算方式：3632元/月×4

6、个月=14528元。附件：1.加班工资请求计算明细表2.工伤待遇相关情况此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人：张三(签名或盖章)年月日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。