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时间:2020-03-15
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1、复核调查表不包括户主姓名县(市、区)行政区划代码□□□□□□乡镇(街道)代码□□□村(居委会)代码□□□住户代码□□住户同志:您好!我们是国家卫生服务调查的质量控制小组,为了解调查的质量,我们需要再对几个问题进行复核调查,希望得到您的配合,谢谢。序号问题回答1.近半年内,常住在家里的人数(人):(包括没有户籍但在您家里住半年以上的人,如亲戚、保姆等)2.离您家最近的医疗单位有多远?(1)不足1公里(2)1-(3)2-(4)3-(5)4-(6)5公里及以上3.您家烹饪最常使用的燃料类型:(1)电(2)煤气/天然气/液化
2、石油气(3)沼气(4)煤油(5)煤炭(6)柴草(7)其它4.您家是否被列为本地的贫困户?(1)是(2)否5.您家是否被列为本地的低保户?(1)是(2)否6.您家常住人口中5岁以下儿童数?7.2008年8月15日以来你家是否有人分娩?(1)是(2)否8.近一年内,您家常住人口中因病伤、分娩等原因住院,并且现在已经出院的人口数?复核调查人员姓名复核调查日期精品文档交流【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】精品文档交流
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